处方分析四则
处方分析
病例
患者，男性，2岁；临床诊断：胃肠型感冒。
处方：
0.9%氯化钠注射液100毫升+克林霉素磷酸酯注射液0.2克+利巴韦林注射液0.1克，静脉滴注，1次/日；5%葡萄糖注射液100毫升+硫酸庆大霉素注射液6万单位+维生素B6注射液0.1克，静脉滴注，1次/日，均连用2天。
分析：
1.患者诊断胃肠型感冒，目前无使用抗菌药物指征。注意患者是一个2岁幼儿，抗菌药物滥用对其危害更严重。
2.庆大霉素属于氨基糖苷类抗菌药，该类药物有明显耳、肾毒性。卫生部医政司颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》要求，氨基糖苷类抗菌药6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人禁用；特殊情况例外，如结核性脑膜炎、鼠疫、土拉菌病等。
, 百拇医药
即便对于成人，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物。并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。另外，氨基糖苷类抗菌药对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，因此对门急诊中常见的成人上、下呼吸道细菌性感染也不宜选用此类药物治疗。
庆大霉素的儿童用药剂量正常为一次2.5毫克/千克体重，每12小时1次；或一次1.7毫克/千克体重，每8小时1次，过高用药剂量与血药浓度可能会给幼儿带来严重的损害。
3.2005年版药典《临床用药须知》(545页)明确记载，克林霉素可增强氨基糖苷类抗菌药的神经肌肉阻断作用，应避免合用。
克林霉素为短半衰期时间依赖性抗菌药物，一日剂量宜分多次给药，使40%~50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，才能取得较好的临床疗效，并延缓细菌耐药性。
, 百拇医药
4.抗菌药物的应用原则一般是单独应用，不宜与其他药物配伍在一起。如克林霉素不宜加入组分复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；庆大霉素注射液说明书描述，本品不宜与其他药物同瓶滴注。
5.婴幼儿常需控制钠盐和液体入量，当药物与葡萄糖注射液、氯化钠注射液理化上均可配伍时，考虑婴幼儿特殊生理，以葡萄糖注射液为溶媒更为适宜。
6. 对利巴韦林应用的必要性，2004年国家食品药品监管局组织专家形成的《利巴韦林专题讨论会纪要》对儿科使用的意见是：结合现有可检索到的文献，建议利巴韦林制剂限用于危及生命、无可供选择的治疗或可以选择的治疗无效的疾病(如呼吸道合胞病毒所致的严重支气管炎、肺炎)。另外，利巴韦林注射液说明书要求，稀释成每1毫升含1毫克的溶液后静脉缓慢滴注。医师应权衡液体入量与利巴韦林输液浓度的关系，必要时报请上级讨论决定。
7.处方还存在婴幼儿未写明月龄的不规范处方书写现象，不利于按婴幼儿年龄体重计算药物剂量。
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(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例
病例1
患者男性，52岁，临床诊断：上呼吸道感染。
处方：
复方甘草口服溶液10毫升，3次/日；螺旋霉素片150万单位，3次/日；盐酸左氧氟沙星片0.2克，3次/日；盐酸氨溴索30毫克，3次/日；酮替芬片1毫克，2次/日，均连用2天。
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病例2
患者男性，78岁，临床诊断：糖尿病，上呼吸道感染。
处方：
莫西沙星片400毫克，1次/日；氨溴索30毫克，3次/日；酮替芬片1毫克，2次/日；头孢克洛缓释胶囊0.375克，2次/日，均连用2天。
分析：
1.急性上呼吸道感染是内科门、急诊中最常见的疾病，它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等。β-内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗菌药治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获得良好疗效。喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物；同时病例2亦无使用二联抗菌药物指征。
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2.大环内酯类抗菌药单药使用即可导致心电图Q-T间期延长，喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用时，增加了Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。
3.酮替芬与口服降糖药合用时，少数糖尿病患者可见血小板减少，说明书要求“不得与口服降血糖药并用。”
4.喹诺酮类药物与口服降糖药联用，可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测。
意见：
上呼吸道感染常规无需选用抗菌药物，细菌性上呼吸道感染不建议选用喹诺酮类抗菌药物，不常规二联使用抗菌药物；注意药物间不良相互作用，注意是否有不良相互作用的药物联合，特殊疾病治疗需要联合时加强临床监护，无监护条件的门诊病人更需慎重；伴有基础疾病的患者选用药物应注意其特殊要求。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例
患者，男，37岁；诊断为类风湿性关节炎。
处方：
醋酸强的松片5毫克×30片，每次2片，每日3次，口服；双氯芬酸钠栓50毫克×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门；扶他林15克×1支，适量涂于患处，每日3~4次，外用。
药师分析：
卫生部颁布的《处方管理办法》第六条规定，医生开具处方应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可使用规范的英文名称书写。扶他林为商品名，通用名称为1%双氯芬酸二乙胺盐凝胶。双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，能抑制炎症反应中的环氧酶和脂氧酶，抑制炎症渗出，改善红肿，减轻炎症递质致炎致痛的增敏作用，具有抗炎、镇痛及解热作用。
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该处方医生不了解扶他林的化学成分，导致重复用药。双氯芬酸口服、外用、直肠给药具有相同疗效，且外用凝胶具有局部组织有效浓度高、疗效好、不良反应小等优点，故不必使用双氯芬酸钠栓。
(吉林市职业病院药剂科 付利)
处方分析
病例
患者男性，78岁，临床诊断：糖尿病；原发性高血压；冠心病；血脂异常；痛风。
处方：
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阿卡波糖片50毫克，3次/日；格列美脲片2毫克，1次/早，均连用14天。阿托伐他汀钙片10毫克，1次/晚；氢氯噻嗪片12.5毫克，2次/日；缬沙坦胶囊160毫克，1次/早；阿司匹林肠溶片0.1克，1次/晚；单硝酸异山梨酯片20毫克，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5毫克，2次/日；别嘌醇片0.1克，1次/日，均连用30天。
分析：
1.阿司匹林可影响排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留，慎用于痛风患者。
2.《国家处方集》(348页)记载，痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石等和高尿酸血症。急性痛风性关节炎以控制关节炎的症状为目的，常用药有非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱，如上述两类药效果差或不宜用时可考虑用糖皮质激素。
3.2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》记载，“噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗。已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证。”“已患痛风者不宜使用利尿剂降压。”非痛风患者亦应综合考虑利尿剂的治疗作用与晚间服用引起的夜尿频多副作用，适当安排药物剂量与服用时间，如12.5毫克，晨服。
意见：
停用氢氯噻嗪利尿剂，视患者血压增选其他类抗高血压药；慎重选用小剂量阿司匹林，可考虑选用其他抗血小板药物。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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病例
患者，男性，2岁；临床诊断：胃肠型感冒。
处方：
0.9%氯化钠注射液100毫升+克林霉素磷酸酯注射液0.2克+利巴韦林注射液0.1克，静脉滴注，1次/日；5%葡萄糖注射液100毫升+硫酸庆大霉素注射液6万单位+维生素B6注射液0.1克，静脉滴注，1次/日，均连用2天。
分析：
1.患者诊断胃肠型感冒，目前无使用抗菌药物指征。注意患者是一个2岁幼儿，抗菌药物滥用对其危害更严重。
2.庆大霉素属于氨基糖苷类抗菌药，该类药物有明显耳、肾毒性。卫生部医政司颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》要求，氨基糖苷类抗菌药6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人禁用；特殊情况例外，如结核性脑膜炎、鼠疫、土拉菌病等。
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即便对于成人，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物。并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。另外，氨基糖苷类抗菌药对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，因此对门急诊中常见的成人上、下呼吸道细菌性感染也不宜选用此类药物治疗。
庆大霉素的儿童用药剂量正常为一次2.5毫克/千克体重，每12小时1次；或一次1.7毫克/千克体重，每8小时1次，过高用药剂量与血药浓度可能会给幼儿带来严重的损害。
3.2005年版药典《临床用药须知》(545页)明确记载，克林霉素可增强氨基糖苷类抗菌药的神经肌肉阻断作用，应避免合用。
克林霉素为短半衰期时间依赖性抗菌药物，一日剂量宜分多次给药，使40%~50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，才能取得较好的临床疗效，并延缓细菌耐药性。
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4.抗菌药物的应用原则一般是单独应用，不宜与其他药物配伍在一起。如克林霉素不宜加入组分复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；庆大霉素注射液说明书描述，本品不宜与其他药物同瓶滴注。
5.婴幼儿常需控制钠盐和液体入量，当药物与葡萄糖注射液、氯化钠注射液理化上均可配伍时，考虑婴幼儿特殊生理，以葡萄糖注射液为溶媒更为适宜。
6. 对利巴韦林应用的必要性，2004年国家食品药品监管局组织专家形成的《利巴韦林专题讨论会纪要》对儿科使用的意见是：结合现有可检索到的文献，建议利巴韦林制剂限用于危及生命、无可供选择的治疗或可以选择的治疗无效的疾病(如呼吸道合胞病毒所致的严重支气管炎、肺炎)。另外，利巴韦林注射液说明书要求，稀释成每1毫升含1毫克的溶液后静脉缓慢滴注。医师应权衡液体入量与利巴韦林输液浓度的关系，必要时报请上级讨论决定。
7.处方还存在婴幼儿未写明月龄的不规范处方书写现象，不利于按婴幼儿年龄体重计算药物剂量。
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(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
处方分析
病例
病例1
患者男性，52岁，临床诊断：上呼吸道感染。
处方：
复方甘草口服溶液10毫升，3次/日；螺旋霉素片150万单位，3次/日；盐酸左氧氟沙星片0.2克，3次/日；盐酸氨溴索30毫克，3次/日；酮替芬片1毫克，2次/日，均连用2天。
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病例2
患者男性，78岁，临床诊断：糖尿病，上呼吸道感染。
处方：
莫西沙星片400毫克，1次/日；氨溴索30毫克，3次/日；酮替芬片1毫克，2次/日；头孢克洛缓释胶囊0.375克，2次/日，均连用2天。
分析：
1.急性上呼吸道感染是内科门、急诊中最常见的疾病，它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等。β-内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗菌药治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获得良好疗效。喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物；同时病例2亦无使用二联抗菌药物指征。
, 百拇医药
2.大环内酯类抗菌药单药使用即可导致心电图Q-T间期延长，喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用时，增加了Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。
3.酮替芬与口服降糖药合用时，少数糖尿病患者可见血小板减少，说明书要求“不得与口服降血糖药并用。”
4.喹诺酮类药物与口服降糖药联用，可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测。
意见：
上呼吸道感染常规无需选用抗菌药物，细菌性上呼吸道感染不建议选用喹诺酮类抗菌药物，不常规二联使用抗菌药物；注意药物间不良相互作用，注意是否有不良相互作用的药物联合，特殊疾病治疗需要联合时加强临床监护，无监护条件的门诊病人更需慎重；伴有基础疾病的患者选用药物应注意其特殊要求。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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处方分析
病例
患者，男，37岁；诊断为类风湿性关节炎。
处方：
醋酸强的松片5毫克×30片，每次2片，每日3次，口服；双氯芬酸钠栓50毫克×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门；扶他林15克×1支，适量涂于患处，每日3~4次，外用。
药师分析：
卫生部颁布的《处方管理办法》第六条规定，医生开具处方应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可使用规范的英文名称书写。扶他林为商品名，通用名称为1%双氯芬酸二乙胺盐凝胶。双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，能抑制炎症反应中的环氧酶和脂氧酶，抑制炎症渗出，改善红肿，减轻炎症递质致炎致痛的增敏作用，具有抗炎、镇痛及解热作用。
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该处方医生不了解扶他林的化学成分，导致重复用药。双氯芬酸口服、外用、直肠给药具有相同疗效，且外用凝胶具有局部组织有效浓度高、疗效好、不良反应小等优点，故不必使用双氯芬酸钠栓。
(吉林市职业病院药剂科 付利)
处方分析
病例
患者男性，78岁，临床诊断：糖尿病；原发性高血压；冠心病；血脂异常；痛风。
处方：
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阿卡波糖片50毫克，3次/日；格列美脲片2毫克，1次/早，均连用14天。阿托伐他汀钙片10毫克，1次/晚；氢氯噻嗪片12.5毫克，2次/日；缬沙坦胶囊160毫克，1次/早；阿司匹林肠溶片0.1克，1次/晚；单硝酸异山梨酯片20毫克，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5毫克，2次/日；别嘌醇片0.1克，1次/日，均连用30天。
分析：
1.阿司匹林可影响排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留，慎用于痛风患者。
2.《国家处方集》(348页)记载，痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石等和高尿酸血症。急性痛风性关节炎以控制关节炎的症状为目的，常用药有非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱，如上述两类药效果差或不宜用时可考虑用糖皮质激素。
3.2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》记载，“噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗。已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证。”“已患痛风者不宜使用利尿剂降压。”非痛风患者亦应综合考虑利尿剂的治疗作用与晚间服用引起的夜尿频多副作用，适当安排药物剂量与服用时间，如12.5毫克，晨服。
意见：
停用氢氯噻嗪利尿剂，视患者血压增选其他类抗高血压药；慎重选用小剂量阿司匹林，可考虑选用其他抗血小板药物。
(福建省宁德人民医院药剂科 李枝端)
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