治疗急性心梗，溶栓仍是重要手段
本报讯 尽管介入治疗技术近年来取得了快速进步，但由于溶栓治疗具有“快速、简便、经济、易操作”等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。目前国内再灌注治疗的比例很低，基层医院对于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的再灌注治疗更是迫切需要规范。这是有关专家日前在《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》媒体见面会上阐述的观点。
在20世纪80年代早期，就已证实冠状动脉内血栓形成是造成急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验，并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代。溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。
据了解，目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%；在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当。而国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范。在急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10%，介入治疗接近50%，超过30%患者没有接受再灌注治疗。北京协和医院副院长张抒扬教授指出，近年来随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的快速发展，溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是STEMI再灌注治疗的重要手段。她说：“特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择。”
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专家强调，尽管目前大型医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地采用溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主(占90%以上)，应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA)等特异性溶栓药物的比例很低。另外，国内外指南中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段(中位数为43分钟)。这些都是临床工作中亟待规范的问题，需要尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命。
中国医师协会急诊医学分会会长、北京协和医院急诊科主任于学忠教授指出，溶栓治疗在临床实践中应严格掌握适应证，进一步规范溶栓治疗特别是特异性溶栓药物治疗的临床应用，科学进行溶栓治疗。而现阶段很多基层医院的急诊科或心内科的医生，在面对急性心梗患者时，还抱着“不求有功，但求无过”的心态，消极使用普通肝素等抗凝药物。这种所谓的“急诊救治”只是阻止或延缓了梗塞血管进一步加重的可能，而没有使用迅速实现“冠脉再灌注”的积极治疗手段。他说，在临床上推广专家共识，需要大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去基层医院，不厌其烦地进行讲解和指导，这样才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平，提高溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，挽救更多的心肌，让更多患者受益。
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相关链接
溶栓药物及分类
血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)，纤溶酶能够降解纤维蛋白(原)，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。根据发现时间的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代。
第一代溶栓剂
1.尿激酶(UK)
目前临床上所使用的尿激酶最初是由人肾细胞合成，从尿液中提取的一种蛋白水解酶，现多采用基因技术合成，可直接激活血液循环中的纤溶酶原。尿激酶不具有纤维蛋白特异性，可导致循环中纤维蛋白(原)降解，有可能引起出血并发症。尿激酶无抗原性和过敏反应，且价格低廉，目前是国内常用的溶栓药物之一。
2.链激酶(SK)
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链激酶是从B型溶血链球菌培养液中提取的一种非蛋白酶的外源性纤溶酶原激活剂，能够与纤溶酶原以1:1比例形成链激酶-纤溶酶原复合物，催化纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。链激酶并不具有纤维蛋白的特异性，它对血液循环中以及与血凝块结合的纤维蛋白(原)都起作用，有可能引起出血并发症。链激酶具有一定抗原性，健康人群中多数可检测出链激酶抗体，也可引起过敏反应。
第二代溶栓剂
1.组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)
t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，目前临床上应用的阿替普酶(rt-PA)是用基因工程技术制备的重组t-PA。阿替普酶的结构中含有两个环饼状结构(K区)，对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。
, http://www.100md.com 2.乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)
APSAC是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，在纤溶酶原的活性中心人工接上一个乙酰基团，这种冻干的乙酰化基团在血液中会逐步水解而去乙酰化，纤溶酶活性中心暴露继而产生纤溶作用。虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择性与纤维蛋白结合，因此APSAC可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少。
3.单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)
scu-PA亦称前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液中提取，也可采用基因工程技术制备，称为重组scu-PA。scu-PA并无特异性纤维蛋白结合位点，但scu-PA与纤溶酶原具有很强的亲和力，纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-PA通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-PA无抗原性，无过敏反应。
, 百拇医药 第三代溶栓剂
1.替奈普酶(TNK-tPA)
TNK-tPA是t-PA的突变体，血浆清除呈双相性，起初半衰期为20～24分，终末半衰期为90～130分，临床上可单次静脉推注给药。TNK-tPA对纤维蛋白特异性较t-PA强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)的能力也较t-PA强。
2.瑞替普酶(r-PA)
瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物。它是t-PA的一个衍生物，可以通过重组DNA技术从无活性的大肠杆菌包涵体内获得，在体外经过肽链折叠和色谱分离纯化技术转变为有活性的形式，分子系非糖基化单链，。与t-PA相比，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏的清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长(约11～16分钟)，可通过静脉推注直接给药，使用更方便。t-PA与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。
——摘自《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》, http://www.100md.com
在20世纪80年代早期，就已证实冠状动脉内血栓形成是造成急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验，并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代。溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。
据了解，目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%；在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当。而国内对溶栓治疗不够重视，治疗不够规范。在急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10%，介入治疗接近50%，超过30%患者没有接受再灌注治疗。北京协和医院副院长张抒扬教授指出，近年来随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的快速发展，溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是STEMI再灌注治疗的重要手段。她说：“特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择。”
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专家强调，尽管目前大型医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地采用溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主(占90%以上)，应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA)等特异性溶栓药物的比例很低。另外，国内外指南中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段(中位数为43分钟)。这些都是临床工作中亟待规范的问题，需要尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命。
中国医师协会急诊医学分会会长、北京协和医院急诊科主任于学忠教授指出，溶栓治疗在临床实践中应严格掌握适应证，进一步规范溶栓治疗特别是特异性溶栓药物治疗的临床应用，科学进行溶栓治疗。而现阶段很多基层医院的急诊科或心内科的医生，在面对急性心梗患者时，还抱着“不求有功，但求无过”的心态，消极使用普通肝素等抗凝药物。这种所谓的“急诊救治”只是阻止或延缓了梗塞血管进一步加重的可能，而没有使用迅速实现“冠脉再灌注”的积极治疗手段。他说，在临床上推广专家共识，需要大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去基层医院，不厌其烦地进行讲解和指导，这样才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平，提高溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，挽救更多的心肌，让更多患者受益。
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血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶)，纤溶酶能够降解纤维蛋白(原)，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。根据发现时间的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代。
第一代溶栓剂
1.尿激酶(UK)
目前临床上所使用的尿激酶最初是由人肾细胞合成，从尿液中提取的一种蛋白水解酶，现多采用基因技术合成，可直接激活血液循环中的纤溶酶原。尿激酶不具有纤维蛋白特异性，可导致循环中纤维蛋白(原)降解，有可能引起出血并发症。尿激酶无抗原性和过敏反应，且价格低廉，目前是国内常用的溶栓药物之一。
2.链激酶(SK)
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链激酶是从B型溶血链球菌培养液中提取的一种非蛋白酶的外源性纤溶酶原激活剂，能够与纤溶酶原以1:1比例形成链激酶-纤溶酶原复合物，催化纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。链激酶并不具有纤维蛋白的特异性，它对血液循环中以及与血凝块结合的纤维蛋白(原)都起作用，有可能引起出血并发症。链激酶具有一定抗原性，健康人群中多数可检测出链激酶抗体，也可引起过敏反应。
第二代溶栓剂
1.组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)
t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，目前临床上应用的阿替普酶(rt-PA)是用基因工程技术制备的重组t-PA。阿替普酶的结构中含有两个环饼状结构(K区)，对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。
, http://www.100md.com 2.乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)
APSAC是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，在纤溶酶原的活性中心人工接上一个乙酰基团，这种冻干的乙酰化基团在血液中会逐步水解而去乙酰化，纤溶酶活性中心暴露继而产生纤溶作用。虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择性与纤维蛋白结合，因此APSAC可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少。
3.单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)
scu-PA亦称前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液中提取，也可采用基因工程技术制备，称为重组scu-PA。scu-PA并无特异性纤维蛋白结合位点，但scu-PA与纤溶酶原具有很强的亲和力，纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-PA通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-PA无抗原性，无过敏反应。
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1.替奈普酶(TNK-tPA)
TNK-tPA是t-PA的突变体，血浆清除呈双相性，起初半衰期为20～24分，终末半衰期为90～130分，临床上可单次静脉推注给药。TNK-tPA对纤维蛋白特异性较t-PA强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤溶酶原激活抑制剂-1(PAI-1)的能力也较t-PA强。
2.瑞替普酶(r-PA)
瑞替普酶是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物。它是t-PA的一个衍生物，可以通过重组DNA技术从无活性的大肠杆菌包涵体内获得，在体外经过肽链折叠和色谱分离纯化技术转变为有活性的形式，分子系非糖基化单链，。与t-PA相比，结构改变的瑞替普酶继续保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，同时与肝脏的清除受体结合力降低，血浆半衰期显著延长(约11～16分钟)，可通过静脉推注直接给药，使用更方便。t-PA与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。
——摘自《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》, http://www.100md.com