及早发现、拆除，让体内“定时炸弹”变“哑弹”

http://www.100md.com 2011年10月29日 文汇报

     1955年，伟大的科学家爱因斯坦死于腹主动脉瘤破裂；1970年，法国总统戴高乐死于腹主动脉瘤破裂；1971年，我国著名地质学家李四光死于腹主动脉瘤破裂；1988年，美国女排主攻手海曼死于主动脉夹层破裂；2001年，中国男排国手朱刚死于主动脉夹层破裂……夺去这些伟人、名人生命的罪魁祸首都指向了主动脉最常见的疾病：腹主动脉瘤和主动脉夹层。

    与冠心病、心肌梗塞、脑中风等心脑血管疾病相比，人们对腹主动脉瘤和主动脉夹层的认知度相对要低得多，即便是非血管外科专业的医务人员对它们都了解较少。这两种疾病带来的最大危害就是主动脉破裂大出血，导致患者猝死。它们因此而获得了一个形象的称呼：“人体内的定时炸弹”。

    其实，现有的治疗手段完全可以拆除这些“炸弹”，获得良好的疗效，关键在于普及相关知识，让更多的医生与患者认识和了解它们，及早发现，抢在“爆炸”之前化解危机。以下就和大家来谈一谈腹主动脉瘤和主动脉夹层是怎样的一种病症，如何做到早期发现，早期治疗。

    八成以上为腹主动脉瘤

    主动脉是人体血液输送的最粗、流量最大、压力最高的血管，连接于心脏，从胸腔一直走行至腹腔，将心脏泵出来的血液输送到全身各处，长期承载着较高的压力负荷，所处在胸腔和腹腔的节段分别称为胸主动脉和腹主动脉。

    腹主动脉瘤是由于动脉硬化、炎症、感染、发育不良等原因致使腹主动脉逐步扩张所致。正常腹主动脉直径约2厘米，扩张超过3厘米时则称为腹主动脉瘤，直径越大，破裂的风险越高，好比吹气球，吹得越大，爆裂的可能也就越大。因而，腹主动脉瘤瘤体的最大直径是决定是否需要手术治疗的主要参数。

    通过对腹主动脉瘤患者的尸检发现：直径≤5厘米，破裂率5%；5～7厘米为39%；>7厘米为65%。由此把破裂风险明显升高的阈值指向5～6厘米。考虑这些数据来自西方国家，结合国人主动脉直径平均值小于西方人的实际情况，国内多数血管外科医生认为国人需要手术的瘤体直径阈值为5厘米，或者6个月内直径增加>0.5厘米。

    腹主动脉瘤是人体最常见的动脉瘤，约占86.7%，西方国家的发病率是2-4%，美国每年约有15万人死于腹主动脉瘤，列第13位死因。我国目前虽然尚无腹主动脉瘤流行病学调查的发病率具体数据，但是随着生活条件的改善，生活方式的改变，人口老龄化等诸多因素，发病人数呈明显上升趋势。多数腹主动脉瘤没有症状，常在体检或者检查其他疾病时偶然被发现，因此也被称为“隐形杀手”。一旦出现疼痛等症状时，则提示濒临或者已经破裂。

    现有的手术治疗方法主要包括传统的开腹手术和腔内微创支架手术。这两种方法都可以获得满意的治疗效果，手术死亡率均<5%，相比较而言开腹手术的创伤大，需要腹部顶天立地的大切口，长约50厘米；而腔内微创手术只需要腹股沟约5厘米长的切口就可以完成，失血、术后心血管和肺部的并发症率、住院时间等指标明显降低。目前腔内微创手术占到腹主动脉瘤总体手术的70%以上。

    而一旦破裂，死亡率将骤升至90%以上，由此可见，及早发现，及时治疗对于挽救患者的生命具有重要意义。

    【温馨提示】高危人群筛查是关键

    注重高危人群的筛选、提高早期诊断率被视作腹主动脉瘤治疗的重要环节。

    高危人群主要包括：1.>60岁；2.吸烟史；3.高血压、高血脂、高血糖；4.家族中有腹主动脉瘤病史；5.有其它部位动脉瘤病史。

    筛查最常用的方法是彩超，具有无创伤、操作简便、无放射性、无需使用含碘造影剂、重复性强的显著优点。筛查发现腹主动脉瘤径30～49毫米者每年必须至少复查彩超1次；瘤径>50毫米，或者6月内增大>5毫米，或者1年增大>10毫米，或者出现腹痛的患者应尽早手术治疗。腹主动脉瘤彩超筛查在西方发达国家已经被列为常规，在国内尚未被普及与推广。今年9月，复旦大学附属中山医院牵头与COOK医疗合作，开展了“迎重阳，关注老年人健康”的腹主动脉瘤免费彩超筛查活动，该活动系上海首个“腹主动脉瘤”彩超筛查的公益活动，共为40位老人进行了检查，发现了一例腹主动脉瘤。

    主动脉夹层更凶险

    主动脉夹层是引起主动脉破裂的另一常见疾病。要了解它的病变特点，首先要大致了解一下主动脉壁的构造。主动脉壁由3层结构构成，由内而外分别是内膜、中膜和外膜。正常情况下这3层膜紧密地连接在一起，彼此之间并不分离，好比装修时使用的三夹板。

    在高血压、外伤、动脉发育不良(例如马凡氏综合征)等因素作用下，内膜-中膜上出现撕裂口，高压血流冲入撕裂口，像劈甘蔗一样将主动脉壁强行撕开，形成了一个新的病理性腔道，称为“假腔”，原先正常的生理性腔道相对应地称作“真腔”。主动脉内血流兵分两路，分别在真、假腔内流动。由此，假腔的最外层结构仅剩下外膜-中膜，比正常的主动脉壁薄，对动脉压的承受能力随之降低，因而容易发生破裂。另一个常见的恶性结果是导致重要分支动脉缺血，包括下肢动脉缺血，导致下肢坏死、截肢；肠系膜上动脉缺血，导致肠坏死、短肠综合征，甚至死亡；肾动脉缺血，引起肾梗死，甚至尿毒症；脊髓缺血，导致截瘫；颈动脉缺血，引起脑中风等。

    缺血发生的机理主要有两个方面：1.上述分支动脉本身没有被夹层累及，而是主动脉假腔的压力高于真腔，将真腔压迫变细，血流量锐减，当上述动脉的血供来源于真腔时就会发生灌注压力降低，而发生缺血；2.主动脉夹层撕裂延伸累及至上述分支动脉，分支动脉本身也发生了夹层病变，出现了真腔和假腔，假腔挤压真腔，使其灌注压力降低，甚至完全闭塞，发生缺血。

    与腹主动脉瘤相比，主动脉夹层的更加凶险，送达医院前死亡率21%，24小时死亡率50%，1周内死亡率68%。

    由于该病的专科性强，非血管外科专科的医生对其的总体认知度有限，因此首诊的发现率和准确率相对较低，在临床上有时被误认为“肺炎”、“阑尾炎”或“胆囊炎”等其它病症，甚至一些患者直到施行“阑尾切除”或者“胆囊切除”后症状仍然不能缓解时才得以诊断。

    以往，传统开放手术是主要的外科治疗方法，但是创伤巨大，死亡率高达15%-26%，截瘫率25%。腔内微创修复是一种新兴的治疗方法。1999年世界首次报道，原理是在真腔内植入带膜支架，封闭主动脉撕裂口，阻止血流进入假腔，促使假腔内血栓形成，降低假腔内压力，避免破裂风险，缓解缺血。突出的优点是创伤小，死亡率降低至5%，截瘫率0.8%，因而，近10余年来快速发展成为主要的治疗方法。除了病情凶险、死亡率高以外，业界关注主动脉夹层早期准确诊治的另一个重要原因是国人的发病率明显高于西方国家，估计与人种有一定的关系。以复旦大学附属中山医院为例，近10余年来完成主动脉夹层腔内微创治疗超过1600例，位居全球单中心完成数量之首。因此，提高医生和患者对该急症的认识，提高早期诊断率，对于及时、正确治疗，在我国具有特别重要的实际意义。

    【温馨提示】最常见的症状是突发的胸背部撕裂样疼痛，大汗淋漓，并发缺血时，根据缺血发生分支动脉的不同可以相应地表现为伴有晕厥，腹痛，截瘫，以及下肢发冷、发麻和运动障碍等。

    综上所述，最为可怕的并非腹主动脉瘤和主动脉夹层这两枚体内“炸弹”本身，而是不能及时发现和正确处理它们。如果能够提高医患对其的认知，及早诊治，充分合理运用现有的医疗技术，完全有机会使它们在爆炸之前就变成“哑弹”。

    (作者均为复旦大学附属中山医院血管外科医生；符伟国为该院血管外科主任)(董智慧;符伟国)

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