心血管病合理用药系列问答(2011.11.04)
□ 顼志敏
问
常见的抗高血压药物有哪些不良反应？如何避免或处理？
答
1.目前指南所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应。用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高。
2.两类肾素-血管紧张素系统(RAS)拮抗剂：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常见的不良反应为咳嗽、咽痒，很少见者为血管神经性水肿；血管紧张素受体拮抗剂(ARB)不良反应非常少。ACEI咳嗽时可用ARB代替。两种药的禁忌证：严重肾功能不全，肌酐超过3~4毫克/分升, 高钾血征，双侧肾动脉重度狭窄，妊娠。
3.钙拮抗剂(CCB)：不良反应较轻，无绝对禁忌证。常见踝部/下肢水肿，若轻微可不用处理，如明显可合用小剂量利尿剂对抗；有些人可出现齿龈增生。
4.利尿剂：小剂量(12.5~25毫克/天)氢氯噻嗪不会干扰糖脂代谢，大剂量(>50毫克/天)时可能会在一定程度上干扰糖脂代谢，加重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。可合用补钾利尿剂螺内酯，或合用钾片防止低钾，但正常饮食者使用12.5毫克/天氢氯噻嗪不会出现低钾。若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用襻利尿剂代替氢氯噻嗪。
5.β受体阻滞剂：常见心跳减慢，要把握度；个别患者大剂量时影响男性性功能。心率过缓(<50次/分)、血压过低(<90/60毫米汞柱)以及支气管哮喘者忌用。要注意：与α-β阻滞剂的卡维地洛相比，β1阻滞剂降心率明显、而降压弱些，故若无强适应证，单纯降压可用卡维地洛降幅可更大些。
问
高血压急症如何诊断与急救？
答
典型病例 患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。活动时心前区痛，每次持续3～10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，近5日症状发作频繁，在劳力与休息时均有发作，每次持续5~20分钟；有高血压病史20年，最高时血压180/110毫米汞柱，正在服复方降压片2片，每天两次。查体：血压190/110毫米汞柱，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张功能降低。
入院后心电和血压监测，心绞痛发作时血压升高至220/120毫米汞柱，心率108次/分。心电图V1~4 ST段抬高0.2～0.3Mv，伴T波高尖几分钟。
入院诊断：高血压急症，高血压3级，极高危；冠心病，不稳定性心绞痛，混合型。
处理经过：静滴硝普钠25微克/分钟开始，直至达到75微克/分钟，同时给予硝酸异山梨酯100微克/分钟，血压在用药2小时后降至160/100毫米汞柱左右；静脉注射地尔硫卓2次，10毫克/3分钟·次，间隔20分钟，心率降至80次/分钟；同时口服美托洛尔25毫克，每天两次，消心痛15毫克，每6小时1次，阿司匹林(血压<160/100毫米汞柱时)0.1克，每天1次，地尔硫卓30毫克，每6小时1次，卡托普利25毫克，每天3次，氨氯地平5毫克，每天1次，辛伐他汀20毫克，每晚1次。
入院48小时后患者心绞痛发作逐渐减少至消失。第3日美托洛尔加量至50毫克，每天2次。入院第4日，血压130/80毫米汞柱，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90毫米汞柱时，开始应用低分子肝素依诺肝素60毫克，每12小时1次。
入院后1周行择期冠状动脉造影显示冠脉狭窄病变，因当时不适合介入治疗及搭桥术，故药物治疗，出院随访。
讨论 1.患者血压190/110毫米汞柱，诊断为高血压病3级(重度)，并且伴有不稳定心绞痛，属高血压急症，极高危。该患者表现为劳力和自发型心绞痛，并且发作时心电图V1~4 ST段抬高，为变异性心绞痛，可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。
2.高血压急症是指血压急剧升高，伴重要靶器官进展性损伤，而且需要急诊快速处理的一系列临床紧急情况。故本病例急需采用静脉用药，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压，降心率，抗痉挛，抗缺血，减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。
3.在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法，注意去除病因和诱因。
4.严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的ABCDE疗法。
5.待血压降至安全水平(<150/90毫米汞柱)后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。
6.静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗冠状动脉痉挛及降低心肌耗氧量、抗缺血三管齐下，提高治疗效率。
7.病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者延长寿命，提高生活质量。
目前指南推荐：1小时使平均动脉压(1/3收缩压+2/3舒张压)迅速下降但不超过25%，在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100毫米汞柱左右。如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。但急性脑卒中和主动脉夹层例外。(待续)