识别率低 治疗率低 达标率低 心源性卒中3大难题待解

http://www.100md.com 2011年11月4日 中国医药报 2011.11.04

    心源性卒中是缺血性卒中的重要类型之一，与其他卒中相比，它造成的危害更严重，患者死亡率更高，但由于临床医师的认识和检查不彻底等因素影响，临床诊断率较低。10月29日是世界卒中日，北京天坛医院副院长王拥军教授在接受采访时表示，我国心源性卒中的预防面临识别率低、治疗率低和达标率低三大难题，需要临床医生和患者提高认识、医疗机构给予重视以及使用更方便的药物，共同努力，才能更好地解决这些难题。

    一半以上患者被漏诊

    在所有卒中中，心源性卒中所占的比例在各国并不一致，理论上应该占20%左右，而我国的相关数据显示，目前它只占整个出院卒中患者的7%左右。王拥军说，这个数据并不能反映真实情况，因为把心源性卒中相关病因分析清楚需要很复杂的检查，而我国目前很多医疗机构并没有这样一套完整的评估方法。因此，从这个数据可以看出，心源性卒中在我国的识别率很低，大约有13%的患者，即一半以上的患者实际上是没被诊断出来。

    王拥军说，对于怀疑具有导致心源性卒中的危险因素，在临床上一般可以做两类检查，一类是心脏节律检查，即长程心电图；另一类是心脏的结构性检查，即超声心动图。而我国目前这两个检查都并不普及。对于心电图检查，目前大多数医院只是做常规的12导心电图，记录几分钟时间的心电情况，这样会漏掉很多阵发性房颤的患者，而引起卒中的房颤更多的是阵发的，而不是持续性的；我国现在大多数超声检查是经胸，而不是经食道检查，这对于很多心脏的结构性病变是看不清楚的，比如像左心房的附壁血栓和黏液瘤，有时经胸超声检查并不能检查出来。

    这些原因导致很多心源性卒中患者被漏诊，王拥军呼吁在临床方面，要多给医生提供一些可以方便操作的心源性卒中识别的程序和方法。

    治疗率低与经济原因无关

    很多导致心源性卒中的危险因素尽管在早期就被发现，但是用药治疗的比例很低。有关数据显示，在住院的卒中患者中，诊断为心源性卒中的患者使用抗凝剂的比例大概是20%，这还是住院患者的使用数据，出院后或者门诊就医的患者，这一数字肯定更低。而在美国，这一数据是98%。

    目前对于心源性卒中的预防，国内外指南推荐的是使用华法林。王拥军说，华法林使用率低和经济原因并无关联，因为华法林很便宜，更可能的原因有两点：一是受文化影响，患者不愿意就医；二是受饮食因素影响，因为很多食物会影响华法林的作用。

    提高达标率需要多方努力

    心源性卒中预防面临的第三个难题是很多患者即使使用了华法林，但达标，即将国际标准化比值(INR)控制在了2~3之间的比例仍然很低。很多患者害怕华法林带来的出血风险，INR刚达到2，就开始担心，甚至停用药物，使得INR能达到2的患者不到一半。

    王拥军说，这三大问题造成心源性卒中和其他病因导致的卒中相比，患者的致残率、死亡率和复发率都高很多。他说，“三低”的原因尤其是后两个治疗率和达标率低，肯定和华法林使用不方便有关，“患者到医院进行血液检查或者调整用药，仅挂号往往就得等半天。”现在有些大医院开设了抗凝门诊，以便用更简洁的方式让患者能够得到抗凝治疗，但由于受医院场地等因素影响，抗凝门诊并未得到普遍开展。同时，抗凝门诊也不能完全解决问题。在这种情况下，可能需要一些使用更方便的抗凝剂出现。他介绍，目前新型的抗凝剂主要有两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，一类是Xa因子抑制剂。这两大类药物，在我国已经上市和即将上市的药物有三个：一个是利伐沙班，它的预防房颤卒中试验即ROCKET AF已经公布，从非劣效性检验上疗效不低于华法林，而使用要方便很多；另一个是阿哌沙班，还有一个是直接凝血酶抑制剂达比加群酯，都可以取代华法林。他说，这三种药物的临床验结果都很令人满意，所以未来找到能取代华法林的药物越来越现实。但他同时指出，尽管如此，还是不能放弃华法林，因为华法林价廉，一般患者都能承受。

    王拥军呼吁，对于我国，一方面需要更方便、高端的抗凝药物，同时也要加强对传统老抗凝药物的临床规范使用；对于医疗机构，要呼吁更多的医院开设抗凝门诊，能让使用华法林抗凝的患者就医更方便一些；对于临床，提高医生对心源性卒中的识别很重要，因为对于心源性和动脉源性的卒中，用药是完全不一样的。(朱国旺)

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