医保机构才是医疗费用支出的“守门员”
□ 李忠玉
“看病难、看病贵”成了“人民公敌”。对此，上至政府，下至民间，人人喊打。然而，医改时至今日，高医疗费依然“屹立不倒”，且伴随着医保覆盖面的不断扩大而越发明显。笔者认为，其症结在于目前的支付制度存在弊端。
2009年出台的新医改方案，明确了医药卫生体制改革的目标,提出到2011年，切实缓解“看病难，看病贵”问题，并成立了国务院“医改领导小组”,从此，医改上升到了国家战略的高度。
其实，政府一直在致力于解决百姓的“看病难、看病贵”的问题，希望通过降低医药费用来减轻百姓的经济负担。近年来，政府针对“看病贵”出台的政策和措施包括：
1.降价令。我国的药品价格由国家发改委进行归口管理并把关。从1997年至今，国家发改委先后发布了多次药品降价令。
, http://www.100md.com 2.药品招标。2000年前后，各地开始试点药品的集中采购。经多年的实践，我国逐步形成了以省级为单位的药品集中采购制度，目前发展到广泛实施的“基本药物招标采购”。
3.实施“临床路径”管理。其目标是将每一个诊疗步骤进行统一的量化管理，以遏止过度诊疗。
4.反腐败。不可否认，腐败对推高百姓的医疗费用起着推波助澜的作用，医疗系统发生的腐败某种程度上加剧了“看病难、看病贵”。各地区都曾针对医疗系统的不正之风进行过专项整治。
政府高度重视
现实不容乐观
政府虽然在努力降低民众的医疗费用，但现实状况却不容乐观。
第一，虽然13年间有多次药品降价令，但降价令未能按住药价那高昂的“头”，且许多降价药难觅踪迹。
, 百拇医药
第二，药品招标未能踩住药价上涨的刹车。基本药物招标制度的开展情况也不尽如人意。
第三，随着医保报销比例的提高，民众反而滋生“什么药贵就用什么药，不用白不用，反正政府埋单”的情绪。
在现阶段，政府对医疗费用虚高的治理基本上侧重于对“药价虚高”的治理，不论是政府的降价令、药品集中招标采购，还是新医改下的基本药物制度实施，目标都是指向药价，但这远远不够。医疗费用由两大块组成，其一是药费，也就是在医疗过程中的药品费用支出；其二是诊疗费用，也就是诊断、治疗过程中的服务费、设备使用费以及医疗器械费用支出。前者存在的问题主要是高价药、大处方，后者存在的问题主要是过度诊疗(如不必要的治疗检查)。我们在对“药价虚高”开炮的同时，也别忘了对“过度诊疗”的整顿与治理。
新医改实施以后，国家大力提高了医疗保障的覆盖面，并多次提高了医保的报销比例，但这也仅仅解决了支付主体(即由谁来埋单)的问题。在居民医疗费用支出下降的同时，社保支出却大幅狂飙,也就是说，居民医疗费用降低是以政府兜底为代价。但是我们不禁要问，政府兜底的钱从哪里来？不外乎几个渠道：一是就业人员根据薪酬比例所缴纳的社保费用；二是用人单位所缴纳的社保费用；三是由国家或地方财政划拨；四是由央企的经营收益或股权权益划拨。第一类来源属个人用户，只能用于个人医疗支出。后三类来源均归属统筹社保账户，在全社会中进行分配使用。在新医改政策下，百姓承担的医疗费用所降低的部分基本上由政府兜底，这就引申出一个问题：
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政府能兜多久？随着中国老龄化的加剧，居民养老及医疗保健的费用不断攀升，以现有的社保基本收入及增值水平，能撑多少年？人力资源和社会保障部发言人7月25日表示，今年1~6月，五项社会保险基金总收入10520.4亿元，同比增长26.6%；五项社会保险基金总支出8409.2亿元，同比增长21.0%。截至6月底，今年全国有45431万人参加城镇基本医疗保险，比上年底增加2168万人。根据新医改方案，要在2020年实现“人人享有基本卫生医疗服务”，届时社保收入能否跟得上？
医保应尽责任
在新医改进程中，政府虽然握着医改的“方向盘”，但还未能踩住医疗费用飙升的“刹车”。解决“看病贵”，不能仅靠政府增加投入。全民总体医疗费用之所以呈狂飙之势，其根源在于医疗主体、就医主体、支付主体三者之间博弈力量的失衡格局依然未能打破。
医疗主体就是指医疗行为的执行者，即医疗机构，主要有各级医院、乡镇卫生院、社区卫生中心等；就医主体就是指患者；支付主体就是指医疗的埋单人，有患者、政府、社保机构、商业保险机构。
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根据价值链博弈的规则，在整个利益链条上，谁强势，谁就掌握话语权和定价权。目前，上述3个主体在这一链条上的博弈力量孰强孰弱？
就医主体，即患者，肯定是最弱势的。患者既不掌握相关的专业知识，也不具备相关的信息来源，因此完全丧失了议价权，在整个就医过程中处于被动，只有无法承受时才会以“医闹”的方式爆发。
医疗主体，即各医疗机构，不但掌握专业知识，而且具备垄断优势，拥有强势的定价权且不容对方议价。不管是开出高价药，还是大处方或是进行过度诊疗，患者都逃无可逃。曾经爆出的天价医疗费事件与医疗主体的强势地位息息相关。
支付主体，有三个方面。第一，如果医疗费用是由患者本身支付时，患者只有照单全付的份。第二，如果是由政府或社保机构支付时，原本在整个社会处于最强势的主体却往往沉默，这与国有企业因所有者缺位而导致的国有资产流失等问题相似。反正这些钱也是政府的，是社保机构的，医疗机构说需要支付多少就照单全付。目前还较少出现由于公立医院医疗费用不合理而被社保机构拒付的案例。而拒付会对医疗机构的过度用药、过度诊疗行为起到警示作用。这也从侧面解释了为什么近几年发生的“天价医疗费案”大多发生在公立医院并且享受公费医疗的患者身上。第三，商业保险机构。在当今的中国，商业保险机构在医疗领域的影响力还相当弱，也缺乏相关的法律为之保驾护航。一旦出现了不合理的医疗费用，这些商业保险机构不是去清算医疗机构的不当行为，而是拒绝对患者进行赔付。但在欧美国家，保险机构是唯一能牵制医疗机构的主体机构，商业保险机构作为一个自负盈亏的商业组织，对医疗保险费用的支付更是慎之又慎，他们拥有专业的人员和对等的地位与医疗机构进行充分的博弈，能有效地克制医疗机构的过度诊疗及过度用药行为。
因此，真正有能力制约医疗机构过度医疗行为的，不是患者，更不是政府，而是商业保险机构和市场化运作的社保机构，即医保机构才是医疗费用支出的“守门员”。当然，还必须要有配套的“医疗保险监管及赔付条例”为其护航。, http://www.100md.com
“看病难、看病贵”成了“人民公敌”。对此，上至政府，下至民间，人人喊打。然而，医改时至今日，高医疗费依然“屹立不倒”，且伴随着医保覆盖面的不断扩大而越发明显。笔者认为，其症结在于目前的支付制度存在弊端。
2009年出台的新医改方案，明确了医药卫生体制改革的目标,提出到2011年，切实缓解“看病难，看病贵”问题，并成立了国务院“医改领导小组”,从此，医改上升到了国家战略的高度。
其实，政府一直在致力于解决百姓的“看病难、看病贵”的问题，希望通过降低医药费用来减轻百姓的经济负担。近年来，政府针对“看病贵”出台的政策和措施包括：
1.降价令。我国的药品价格由国家发改委进行归口管理并把关。从1997年至今，国家发改委先后发布了多次药品降价令。
, http://www.100md.com 2.药品招标。2000年前后，各地开始试点药品的集中采购。经多年的实践，我国逐步形成了以省级为单位的药品集中采购制度，目前发展到广泛实施的“基本药物招标采购”。
3.实施“临床路径”管理。其目标是将每一个诊疗步骤进行统一的量化管理，以遏止过度诊疗。
4.反腐败。不可否认，腐败对推高百姓的医疗费用起着推波助澜的作用，医疗系统发生的腐败某种程度上加剧了“看病难、看病贵”。各地区都曾针对医疗系统的不正之风进行过专项整治。
政府高度重视
现实不容乐观
政府虽然在努力降低民众的医疗费用，但现实状况却不容乐观。
第一，虽然13年间有多次药品降价令，但降价令未能按住药价那高昂的“头”，且许多降价药难觅踪迹。
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第二，药品招标未能踩住药价上涨的刹车。基本药物招标制度的开展情况也不尽如人意。
第三，随着医保报销比例的提高，民众反而滋生“什么药贵就用什么药，不用白不用，反正政府埋单”的情绪。
在现阶段，政府对医疗费用虚高的治理基本上侧重于对“药价虚高”的治理，不论是政府的降价令、药品集中招标采购，还是新医改下的基本药物制度实施，目标都是指向药价，但这远远不够。医疗费用由两大块组成，其一是药费，也就是在医疗过程中的药品费用支出；其二是诊疗费用，也就是诊断、治疗过程中的服务费、设备使用费以及医疗器械费用支出。前者存在的问题主要是高价药、大处方，后者存在的问题主要是过度诊疗(如不必要的治疗检查)。我们在对“药价虚高”开炮的同时，也别忘了对“过度诊疗”的整顿与治理。
新医改实施以后，国家大力提高了医疗保障的覆盖面，并多次提高了医保的报销比例，但这也仅仅解决了支付主体(即由谁来埋单)的问题。在居民医疗费用支出下降的同时，社保支出却大幅狂飙,也就是说，居民医疗费用降低是以政府兜底为代价。但是我们不禁要问，政府兜底的钱从哪里来？不外乎几个渠道：一是就业人员根据薪酬比例所缴纳的社保费用；二是用人单位所缴纳的社保费用；三是由国家或地方财政划拨；四是由央企的经营收益或股权权益划拨。第一类来源属个人用户，只能用于个人医疗支出。后三类来源均归属统筹社保账户，在全社会中进行分配使用。在新医改政策下，百姓承担的医疗费用所降低的部分基本上由政府兜底，这就引申出一个问题：
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政府能兜多久？随着中国老龄化的加剧，居民养老及医疗保健的费用不断攀升，以现有的社保基本收入及增值水平，能撑多少年？人力资源和社会保障部发言人7月25日表示，今年1~6月，五项社会保险基金总收入10520.4亿元，同比增长26.6%；五项社会保险基金总支出8409.2亿元，同比增长21.0%。截至6月底，今年全国有45431万人参加城镇基本医疗保险，比上年底增加2168万人。根据新医改方案，要在2020年实现“人人享有基本卫生医疗服务”，届时社保收入能否跟得上？
医保应尽责任
在新医改进程中，政府虽然握着医改的“方向盘”，但还未能踩住医疗费用飙升的“刹车”。解决“看病贵”，不能仅靠政府增加投入。全民总体医疗费用之所以呈狂飙之势，其根源在于医疗主体、就医主体、支付主体三者之间博弈力量的失衡格局依然未能打破。
医疗主体就是指医疗行为的执行者，即医疗机构，主要有各级医院、乡镇卫生院、社区卫生中心等；就医主体就是指患者；支付主体就是指医疗的埋单人，有患者、政府、社保机构、商业保险机构。
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根据价值链博弈的规则，在整个利益链条上，谁强势，谁就掌握话语权和定价权。目前，上述3个主体在这一链条上的博弈力量孰强孰弱？
就医主体，即患者，肯定是最弱势的。患者既不掌握相关的专业知识，也不具备相关的信息来源，因此完全丧失了议价权，在整个就医过程中处于被动，只有无法承受时才会以“医闹”的方式爆发。
医疗主体，即各医疗机构，不但掌握专业知识，而且具备垄断优势，拥有强势的定价权且不容对方议价。不管是开出高价药，还是大处方或是进行过度诊疗，患者都逃无可逃。曾经爆出的天价医疗费事件与医疗主体的强势地位息息相关。
支付主体，有三个方面。第一，如果医疗费用是由患者本身支付时，患者只有照单全付的份。第二，如果是由政府或社保机构支付时，原本在整个社会处于最强势的主体却往往沉默，这与国有企业因所有者缺位而导致的国有资产流失等问题相似。反正这些钱也是政府的，是社保机构的，医疗机构说需要支付多少就照单全付。目前还较少出现由于公立医院医疗费用不合理而被社保机构拒付的案例。而拒付会对医疗机构的过度用药、过度诊疗行为起到警示作用。这也从侧面解释了为什么近几年发生的“天价医疗费案”大多发生在公立医院并且享受公费医疗的患者身上。第三，商业保险机构。在当今的中国，商业保险机构在医疗领域的影响力还相当弱，也缺乏相关的法律为之保驾护航。一旦出现了不合理的医疗费用，这些商业保险机构不是去清算医疗机构的不当行为，而是拒绝对患者进行赔付。但在欧美国家，保险机构是唯一能牵制医疗机构的主体机构，商业保险机构作为一个自负盈亏的商业组织，对医疗保险费用的支付更是慎之又慎，他们拥有专业的人员和对等的地位与医疗机构进行充分的博弈，能有效地克制医疗机构的过度诊疗及过度用药行为。
因此，真正有能力制约医疗机构过度医疗行为的，不是患者，更不是政府，而是商业保险机构和市场化运作的社保机构，即医保机构才是医疗费用支出的“守门员”。当然，还必须要有配套的“医疗保险监管及赔付条例”为其护航。, http://www.100md.com