临床用药呼唤适宜包装、剂量
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大包装不见踪影 儿科药缺少剂型
在国内药品市场上，几乎看不到大包装的身影。
□ 文/本报记者 姜恒 图/熊光明
一方面是医护人员每天数小时逐盒剥药片的辛苦，一方面是儿科医生为准确拆分儿童用药剂量而犯愁，药品剂型、规格、包装与临床需求的“不和谐”，正困扰着众多医务人员。日前，北京医院、中日友好医院、宣武医院、北京儿童医院等首都大型医疗机构的专家表示，临床用药尤其是基本药物，其剂型、规格、包装应适宜临床实际需求。
“我们病房药房有320种口服药，其中200多种都要天天剥片，每天两个人至少花费3个小时，把一粒粒药从泡罩包装中抠出来，实在是太麻烦了!”说起剥药片，宣武医院药剂科主任王育琴一脸无奈。由于缺乏适合住院病房使用的“大包装”药品，因此，医院每天为住院病人配发药品都要投入大量人力、物力。目前，多数大型医疗机构都不得不面对这样的问题。
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相比之下，门诊药房似乎少了抠药片的辛苦。但是，这份工作只不过是从医院转移到了家庭。据王育琴介绍，在门诊病人中，有1/3是慢性病患者，他们有固定处方，大多数人的服药处方长时间不需要调整，同样由于缺乏“大包装”药品，病人不得不从医院抱回大包小盒药品，回去慢慢抠着服用。
据北京远郊区县一位基层医疗机构的药剂师说，根据北京市新农合有关规定，四种慢性病用药可以免费发放，他所在的医疗机构覆盖2.8万人，其中约3000人可享受免费发放药品待遇，但由于没有“大包装”，医院每天都要接待1000多位领药患者，影响了医院正常的诊疗效率。
困扰儿科医生的掰片问题远比剥片麻烦。众所周知，儿童用药一般是根据患儿体重确定服药剂量，同时，适合儿童的药品较少，因此儿童用药剂型及规格的选择更加有限，掰片成为儿童服药常用手段之一。但是，掰到准确剂量实在不易，对于5岁以下孩子的用药来说，有时则无法操作掰片——一位家长就曾被1/8片的剂量难倒。“有些药还不能掰，掰了会影响药效。”北京儿童医院消化内科主任徐樨巍说，由于剂型规格欠缺，溶于水再分剂量已成为儿科的常用方法之一。
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临床需求难有呼应
去年国务院办公厅印发《关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》(国办56号文)，明确提出“卫生部要逐步规范基层医疗卫生机构使用的基本药物剂型和规格，根据基层用药的实际需求，确定基本药物的标准剂型、标准规格和标准包装”。
据了解，我国2009年版基本药物目录仅列出了药品通用名、英文名、剂型类别，未列规格和包装项目。因此，在各地开展的药品招标采购中，包装、剂型等项目常常会被“忽略不计”，导致临床对药品包装的要求难有回应，似乎有点儿“一厢情愿”。比如，某些基本药物品种或药品的特定剂型规格没有厂家生产或生产厂家极少；目录推荐药品与实际用药习惯存在差异；某些药品剂型规格较大，病人服用不方便，而且导致摄入剂量不准确等等。
沈阳药科大学工商管理学院院长武志昂介绍，在WHO制定的基本药物目录中，多数药品规格符合成人单次最低用药剂量，而我国基本药物目录大部分药
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品与成人单次最低用药剂量并不符合。王育琴也指出，WHO遴选基本药物有一条重要原则，即药物的可获得性，“可获得性既包含买得到、买得起，也包含患者服药的依从性和便捷性。”
剂型多、规格多已成为我国基本药物的特点之一。有专家指出，药品降价在一定程度上激发了药企给药品“改头换面”的冲动，换个剂型、规格或包装，药品就可以有新的价格。“以奥美拉唑为例，规格为40㎎的常用剂型，招标价也就十四五元，可是又出来了个42.3㎎的，两个规格的药品在疗效上能有多大差别呢？可是后者价格一下就上来了，水针卖到50多元，冻干粉针卖到70多元。”北京人民医院药剂科主任冯婉玉说。
而有些药品规格的改变则会给医生开方带来困惑。全国政协委员、北京医院呼吸科主任孙铁英举例说，成人用阿奇霉素一疗程为6片，但某跨国药企不知为何却推出了4片/盒的药品。“开一盒不够一疗程，开两盒又多了，现行医保政策也有限制，这让医生怎么开方呢？”
, 百拇医药 多位专家指出，在包装方面，境外的一些经验可资借鉴。在我国台湾，“大包装”药品深受市场欢迎；在美国，患者用药中1/3是原厂包装，2/3是分装的，甚至制药公司会给零售药店提供用于分装售卖的小包装容器。
适宜的就是最好的
在每家大型医疗机构药房外，每天扔掉的药品包装盒、包装箱都堆成了小山。中日友好医院内分泌科副主任邢小燕认为，药品的过度包装不仅浪费医院人力物力，而且还浪费包材资源，污染环境。
那么，何种剂型、规格、包装的药品才是临床最需要的呢？王育琴表示：“适宜的就是最好的。”比如，针对医院药房、慢性病人等大包装潜在用户，国家有关部门应鼓励、引导企业有针对性地推出一些大包装药品。但并不是所有药品都适宜大包装，“像拜糖平、百忧解、阿奇霉素分散片等药品，本身特性不稳定，还是要用小包装。”就剂型而言，相对于胶囊，内分泌科医生更喜欢片剂，因为片剂可分剂量掰开。同时，可准确分割的刻痕片、颗粒剂、口服液体制剂(包括可制成口服液的粉末)深受儿科医生的欢迎。
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孙铁英指出，基本药物剂型、规格及包装要考虑与临床常用药、常用剂量挂钩，做到与疗法关联、与疗程关联、与急慢病关联，剂型、规格、包装的标准化要考虑基本人群、基本疾病、基本需求。“最终的目的是方便临床和病人。”她强调。
按理说，有需求就会有市场。可是为什么临床需求却得不到回应呢？中国医药包装协会秘书长蔡弘表示，因为不具备相应生产条件及缺乏相关政策支持，药厂对提供“大包装”药品没有积极性。首先，通过GMP认证的国内药厂普遍没有适合“大包装”药品的生产线，调整生产线需要重新投入；其次，药品更换包装需要变更注册，包括批号、说明书、有效期等需要变更的项目太多，企业觉得比较麻烦；第三，没有相应价格政策支持，现行定价机制中根本没有“大包装”药品价格体系。第四，简化药品包装会降低药品的附加值，对药厂意味着部分利润流失。据了解，我国台湾之所以能推行“大包装”药品，也是因为大包装所带来的利润一半分给了药厂，能够做到利益均沾。
卫生部合理用药专家委员会委员张象麟表示，对于基本药物而言，各方利益诉求不同，医生和患者的诉求不同，卫生部门和医保部门的诉求不同，企业也有其利益诉求。这就需要政府部门在成本和方便之间平衡各方利益，只有这样，医生和患者才会有适宜的药物可用。, http://www.100md.com
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