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读方与用方(15) 半夏泻心汤证的形成

     读方与用方(15)

    半夏泻心汤方出自《伤寒论》第149条:“伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。半夏半升(洗),黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣十二枚(擘)。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。”

    分析本方证成因,病起外感,发于太阳,过五六日转入少阳。本当治以和解,而误用下法,少阳证不见,而见心下痞满。

    考少阳病的成因,“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,故小柴胡汤中需要用人参、炙甘草、生姜、大枣,再合半夏,温中补虚。如果误用大黄、芒硝寒下,从临床所见来看,当转属太阴虚寒证,所谓的少阳郁热,离开少阳即无安身之地,当被硝、黄清泻而无存。这样一来,也就无法形成半夏泻心汤证(更不可能形成热实结胸之大陷胸汤证)。

    《伤寒论》第110条有“此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。”可见,当时之医有以丸药误下柴胡证者。刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中说:“丸药多系巴豆制剂,其性辛热燥烈,以丸药泻下,肠道虽通,但燥热不去……”“据考证,后汉一些医生习用这类丸药治疗伤寒病,其结果是大便虽通,但内在的燥热不能根除,往往给进一步辨证治疗造成困难。”

    半夏泻心汤证当属用此类丸药误下而成。

    误下,柴胡证已罢,自当不需要使用小柴胡汤。本有中虚,误下后中虚之证自当依然存在(或可加重,但不会减轻)。小柴胡汤重用柴胡,轻用黄芩,黄芩在方中仅占温中补虚药量的五分之一,可见小柴胡汤证的郁热重在郁。尽管下法为误用,但少阳之证已无,说明少阳之郁已开。郁开,也就谈不到热陷。因此,半夏泻心汤方证中的热主要是由误用丸药引起的燥热。这样理解,本证中中焦虚、寒、热并见也就顺理成章了。

    从方药组成看,原有的中虚,仍然用人参、炙甘草、生姜、大枣、半夏治疗。考虑病证较少阳病为里,故以相对偏于走里之干姜易偏于走表之生姜。加用黄芩、黄连治疗丸药所引起的燥热。至于心下痞满的形成,是在原有虚寒基础上燥热壅塞引起,是寒热并存,谈不到互结。

    再看《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”尽管文中说“此非结热”,看似文中所谓的下当指用大黄、芒硝类寒下法下结热。但试想,用寒下已下至腹中雷鸣、完谷不化、大便日数十行,并且在此基础上又复下之,人体有多少阳气可供如此寒下,如此寒下后身体内还可能有实热存在吗?还可能有使用黄芩、黄连清泻的机会吗?显然这里所讲的下仍然是巴豆类的热下剂。

    本证并非由少阳误下而起,而是由伤寒中风误下而来。屡经误下,中焦阳气受损,故用人参、炙甘草、干姜、大枣、半夏温补中焦,考虑中虚较前为重,故较半夏泻心汤重用甘草补中,尚有针对心烦、下利之缓急之用。仍用黄芩、黄连清解丸药之燥热。

    如上所述,可以把半夏泻心汤证看作是在中焦虚寒证的基础上伴有实热内滞。半夏泻心汤方是由治疗中焦虚寒的人参、炙甘草、干姜、大枣、半夏和治疗中焦实热的黄芩、黄连两组药物组成。

    说到中焦虚寒,我们自然想到了理中汤。从药物组成看,理中汤去白术加半夏、大枣即为本方中温补中焦的药组。之所以用半夏而不用白术,是因为病位在心下而非脐腹部。后世方理中汤加黄连,即连理汤。虽组方极似半夏泻心汤,但主治则完全不同。

    上述分析是基于半夏泻心汤在《伤寒论》中治疗外感病误治后的变证。而后世所谓辛开苦降治疗中焦寒热互结证,多用于内伤病,属半夏泻心汤方的拓展应用。(高建忠 山西中医学院附属医院)
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