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读方与用方(18) 三承气汤临证比较
http://www.100md.com 2011年12月15日 中国中医药报 第3628期
    大承气汤去芒硝,减枳实、厚朴用量,为小承气汤,用于热结不甚者。

    方以示法,方以示例,经方也不例外,临证者总宜随证处方用药。在处大、小承气汤方时,每味药的用量都当因证而施,因人而异。基于此,大、小承气汤两方的主要区别,对于临证者而言,主要在于有无芒硝。

    《伤寒论》在大承气汤方证中多次提到“燥屎”,如215条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”此为古人临证观察所得。患者在服泻下药后,在泻下之稀水粪便中,杂有坚硬之燥屎如球形,粒粒可数。燥屎排尽,诸症缓解。如腹中仍遗有燥屎,症状即不能完全缓解,且数小时后缓解之症状又复加重。而临证体会,泻下燥屎必用芒硝,此即本草书中所说芒硝“润燥软坚”。王好古《此事难知》中在解读大承气汤时明确指出:“芒硝治肠转矢气,内有燥屎。”单用大黄,或配枳实、厚朴,通常无法泻下燥屎。盖大、小承气汤方证之区别主要在于腹中有无燥屎。

    大承气汤去枳实、厚朴,增芒硝用量,加炙甘草,为调胃承气汤。方书多谓调胃承气汤有泻热和胃、润燥软坚之功,与小承气汤相比,长于泻热,短于泻实。大黄、芒硝相须为用,泻热通便,加炙甘草和中缓急,却又减缓大黄、芒硝泻下之功。故相对来讲,调胃承气汤长于泻热,在泻热中有和胃之功。但方中毕竟大黄、芒硝并用,倘临证者使用较大量,其泻下力量仍然可大,仍然可以有很好的泻实之功。因此,单从长于泻热的角度去认识和应用调胃承气汤似有片面之嫌。
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    方中有芒硝的润燥软坚,调胃承气汤是可以治疗燥屎内结之阳明腑实证的,只是泻下力量较大承气汤和缓而已。罗天益在《卫生宝鉴》中载一案:“静江府提刑李君长子,年一十九岁,至元壬午四月间,病伤寒九日。医者作阴证治之,与附子理中丸数服,其证增剧。别易一医作阳证,议论差互,不敢服药。李君亲来邀请予为决疑,予避嫌辞。李君拜泣而告曰:太医若不一往,犬子只待死矣。不获已遂往视之。坐间有数人,予不欲直言其证,但细为分解,使自忖度之。凡阳证者,身须大热而手足不厥,卧则坦然,起则有力,不恶寒,反恶热,不呕不泻,渴而饮水,烦躁不得眠,能食而多语,其脉浮大而数者,阳证也。凡阴证者,身不热而手足厥冷,恶寒蜷卧,面向壁卧,恶闻人声,或自引衣盖覆,不烦渴,不欲食,小便自利,大便反快,其脉沉细而微迟者,皆阴证也。诊其脉沉数得六七至,其母云,夜来叫呼不绝,全不得睡,又喜冰水。予闻其言,阳证悉具,且三日不见大便,宜急下之。予遂秤酒煨大黄六钱,炙甘草二钱,芒硝二钱,水煎服之。至夕下数行,燥粪二十余块,是夜汗大出。翌日又往视之,身凉脉静矣。”本案为燥屎内结之腑实证,用调胃承气汤下之而愈。用大承气汤亦或可愈,但不宜用小承气汤。

    王好古在《此事难知》中谈到大、小、调胃三承气汤时就明确指出:“以上三法,不可差也。若有所差,则无形者有遗。假令调胃承气证,用大承气下之,则愈后元气不复,以其气药犯之也;大承气证,用调胃承气下之,则愈后神痴不清,以其气药无力也;小承气证,若用芒硝下之,则或下利不止,变而成虚矣。三承气岂可差乎?”, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院附属医院)