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读方与用方(21) 大承气汤治疗内伤便秘
http://www.100md.com 2011年12月21日 中国中医药报 第3631期
     读方与用方(21)

    随着生活环境、生活方式、饮食结构的改变,内伤便秘的患者日渐增多。笔者常用大承气汤合他方治疗内伤便秘,收效较为理想。

    曾治马某,男,82岁。2010年11月18日初诊。近2周大便不行,腹胀烦乱,不得少安。自服“麻仁润肠丸”及外用“开塞露”不效。诊见舌质淡暗,舌苔白腻,脉弦。证属脾虚腑实,治以运脾通腑为法,方用平胃散合大承气汤加减。处方:生苍术12克,陈皮12克,厚朴9克,枳实9克,生大黄(后下)9克,芒硝(分冲)9克,生甘草3克。3剂,水煎服。药后便通腑畅,身体复原。

    又治王某,男,58岁。2010年9月12日初诊。便秘加重1年,每日服“麻仁滋脾丸”2丸可保持大便1次。如不服药,则不大便,伴腹胀不适。身体偏瘦,精神尚好。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细缓无力。证属气虚腑实,升降失司。治以补中益气,通腑泻实为法,方用补中益气汤合大承气汤加减。处方:生黄芪12克,党参9克,生白术12克,当归9克,陈皮9克,升麻3克,柴胡3克,枳实9克,厚朴9克,生大黄(后下)9克,芒硝(分冲)9克,炙甘草3克。7剂,水煎服。二诊:药后大便每日1次,余无不适。上方芒硝减为6克,继服7剂。之后渐减大承气汤泻下之力,终以补中益气汤收功,共治疗3月余,停药后可保持大便每日1次。

    上两案,并非典型“阳明腑实证”,取用大承气汤并不取其泻热,只取其通下腑中积滞。

    又治张某,女,74岁。2010年9月20日初诊。主诉便秘多年。大便无力,多日不行,需服“麻仁滋脾丸”始下。有时脘腹痞满,纳食尚可。近1月来左耳间歇性闷堵感。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细弦缓。证属脾虚不运,腑气不降。治以运脾通腑为法,方取枳术丸意。处方:生白术30克,鸡内金15克,枳实12克,厚朴12克,瓜蒌仁15克,蔓荆子9克。5剂,水煎服。二诊:便秘明显好转,不需服泻药。脘腹尚有痞满感。舌质淡暗,舌苔白,脉细缓。上方加陈皮12克,7剂,水煎服。三诊:大便日1次,自觉较有力(自述“多年来从未如此舒适过”)。脘腹无不适,左耳已无闷堵感。舌、脉同前。上方去蔓荆子,隔日1剂,继服7剂。之后患者常备该方,间断服用,大便正常。

    本案并非治用大承气汤,但方中枳实、厚朴两药确取自于大承气汤。本案处方,可以看作枳术丸加减,方中白术伍枳实、厚朴、鸡内金、瓜蒌仁,后四味药即枳实意;也可以看作大承气汤变方,方中白术、鸡内金、瓜蒌仁伍枳实、厚朴。实热积滞,用大黄、芒硝泻热攻下;脾虚不运,用白术、鸡内金、瓜蒌仁运脾润下。方示规矩,活法在人。至于方中加蔓荆子,因耳窍不畅,取其升清通窍。, 百拇医药(高建忠 山西中医学院附属医院)