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须用经方理论解读《伤寒论》(上)
http://www.100md.com 2012年1月4日 中国中医药报 第3638期
     “咽中干、烦躁,明明是阴虚生热,为何用甘草干姜汤治疗?”“治疗又用桂枝汤、又用甘草干姜汤、又用承气汤、又用四逆汤,这条到底是什么证?”不少医者常对《伤寒论》第29条提出质疑。笔者也曾对本条文理解不透,经反复学习反复思考,始悟胡希恕先生“不将仲景书始终理会先后合参,但随文敷衍故彼此矛盾黑白不辨”训戒中“始终理会”的深刻内涵,认识到读仲景书不但要前后参照解读,而且更要用经方理论来解读。

    《伤寒论》六经不同于《内经》六经

    欲读懂第29条,首先要明确《伤寒论》是经方医学理论体系,是以方证理论治病的医药学体系,其主要理论六经,不同于《内经》的六经。

    对此前贤已有很多论述,如章太炎谓:“按《伤寒》太阳等六篇,并不加经字,犹曰:太阳部、阳明部耳。柯氏《论翼》谓:‘经为径界’,然仲景本未直用经字……《伤寒论》六经传变是病位传变,并非王叔和强引《内经》一日传一经之说。”岳美中谓:“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》,见其察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,准当前之象征,投药石以祛疾,直逼实验科学的堂奧。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异,强合一起只会越讲越糊涂,于读书临证毫无益处。”胡希恕先生谓:“《伤寒论》的六经与《内经》无关,六经来自八纲。”
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    此外,《伤寒论》和《内经》的许多病证概念、术语的内涵不同,如《内经》的伤寒谓“伤于寒”;中风谓“中于风”,是以病因而论。而《伤寒论》的伤寒是“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者”;中风是“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者”,即以症状反应而论。更有不少理念、术语是《内经》所没有的,如“半表半里”、“阳”、“阳气”、“阳微结”等。这里要特别说明的是,《伤寒论》中多处出现这些概念,如第27条的“此无阳也”;第29条的“以复其阳”;第30条的“亡阳故也”;第46条的“阳气重”;第147条的“阳微结”……后世注家在注解有关条文时,以《内经》概念附会,造成了混乱,就如岳美中所说“强合一起只会越讲越糊涂”,读不懂有关条文,第29条是典型代表之一。

    胡希恕先生以“始终理会”读《伤寒论》,终于悟出这些理念、术语是经方独有的理论概念,即经方的阳、阳气是指津液、体液、气血、精气。理解这一点,再读第29条及诸条就较容易了。

    要用经方理论分析《伤寒论》原文
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    对第29条的解读,先要明了条文大意、原文结构,继而用经方理论分析原文的实质。

    第29条原文:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥欲足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”

    本条是论述太阳病治疗后出现的变证,是临床急性病或慢性病常遇到的问题。再具进一步分析,是使用桂枝汤不恰当的病案记录,亦可以说是对误治病案的经验总结。读懂这个医案,除了具备前述经方理论概念外,还要联系《伤寒论》前后有关条文。

    首先看本文所述主证:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。”这是本条论述的主要证候,理解其实质、特点,必须参考前第2条、第3条、第12条、第16条、第20条、第27条、第28条等条文。即本条冠首为伤寒,但后接述“自汗出”,根据前已述伤寒无自汗出,中风才有自汗出,故本条主证当是中风之变证、类证。
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    对中风治疗,前第12条已说明用桂枝汤。桂枝汤是发汗止汗的方药,亦称调和荣卫法代表方,胡希恕先生还特别引用《内经·素问·评热病论》的“阴阳交”来说明温中养胃生津液、扶正祛邪解热、发汗止汗之理,很值得参考。这里要强调的是,桂枝汤发汗力虽不大,但《伤寒论》在论述其适应证和煎服方法、注意事项时,有详细记载和论述,如第12条在讲解桂枝汤的煎服法时,嘱“微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升”。即一剂药只服其三分之一,唯恐服量大,使大汗出造成坏病,强调发汗要恰到好处,即“遍身 微似有汗者益佳,不可令如水流离”。如果发汗太过,则不但病不解反使病情加重成坏病,如第20条所述“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,是说因发汗太过,由太阳病变成了少阴病。并强调桂枝汤证合并了水饮,治疗时如仍单用桂枝汤发汗,则不但表不解,而使病情加重。如第28条:“服桂枝汤,或下之仍头项强痛,翕翕发热,无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

    综上所述,再联系第30条所说“病形象桂枝”之句,可知本条的主证似是桂枝汤证,而又见“小便数、心烦、脚挛急”,实是桂枝汤变证的外邪里饮兼津液伤之证。太阳中风证合并里饮,单用桂枝汤发汗则病不愈,在《伤寒论》有多处论述,第28条已示其例,第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,又是一再说明外邪里饮证只发汗不但表不解,还会激动里饮造成奔豚证。

    这样前后联系《伤寒论》有关原文,并以经方原有理论来解读第29条,就易于理解了。, http://www.100md.com(冯世纶 胡希恕名家研究室)