警惕镇痛药物滥用
□ 本报记者 陈 铮
近日，美国疾病预防与控制中心(以下简称“美国CDC”)在2008年统计数据的基础上，公布了美国人死亡原因分析报告。报告显示，中毒已经超越交通事故成为1980年以来美国人伤害性死亡的首要因素。过去的30年间，中毒导致的死亡人口增长了200%，其中，药物滥用导致的死亡在中毒死亡人口中的比例已由60%增加到90%。位居药物滥用榜前两位的分别是阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药物。2008年共有14800起处方镇痛药导致的死亡病例，这一庞大数字的背后隐藏着更为庞大的药物滥用和药物依赖人群。
随着这一报告的公布，药物滥用，尤其是镇痛药滥用又一次成为人们热议的焦点，本报记者就这一热点走访了有关专家。专家们认为，美国的报告内容对我们也是一个警示。镇痛药不仅具有成瘾性，其本身不良反应也很多，不合理使用很可能出现严重不良反应，甚至危及使用者生命。减少镇痛药滥用，需从两方面入手：一是规范镇痛药物治疗；二是做好滥用药物监测工作。
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规范镇痛治疗
国家合理用药监测办公室专家组首席专家彭名炜教授指出，临床上，慢性疼痛，包括慢性软组织疾病所致的疼痛、神经性疼痛、癌性疼痛等患者，往往需要服用镇痛药物，以缓解疼痛，提高生活质量。但是，长期持续、难以忍受的疼痛也成为催生镇痛药物滥用的“土壤”。
彭名炜介绍，药物滥用一直以来是美国社会的痼疾，处方镇痛药物导致的死亡屡见不鲜。其中最著名的案例就是流行音乐天王迈克尔·杰克逊因过量注射强效镇痛药异丙酚而导致的死亡事件。
彭名炜指出，如果真如传闻所说，杰克逊患有慢性疼痛和严重的失眠症，那么应用镇静药物无可厚非，甚至是必要的，可以起到很好的治疗效果，但问题却出在了“滥用”上。根据美国警方调查，杰克逊的私人医生在不符合要求的场所对杰克逊进行了超过治疗剂量的异丙酚注射，最终导致了杰克逊的死亡。“这就是典型的镇痛药物滥用行为。”彭名炜说，要避免出现类似悲剧，规范进行镇痛药疗是关键。
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彭名炜介绍，从药理学角度上看，治疗疼痛的药物分为3大类：非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；阿片类药物，分弱、强两种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。世界卫生组织(WHO)制定的三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛；第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加(不是取代)弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即进行第三阶梯治疗。此外，在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。
彭名炜还介绍说，早在2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”的概念，它也是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70%以上的癌痛是可以缓解的。反之，不按照阶梯疗法，不按照医嘱或药品说明书，长期、超剂量或不严格掌握适应证而随意使用镇痛药，就是滥用行为。这样的滥用行为可能会由于镇痛药本身的不良反应给身体带来各种危害。
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彭名炜举例说，如最常用的镇痛药物杜冷丁是人工合成的麻醉药品，作用和机理与吗啡相似。曾经，患者及家属把杜冷丁当成治疗癌痛的“灵丹妙药”，这实际上是一种误区。因为杜冷丁的镇痛效能低，止痛时间短，口服给药效果差，其代谢产物去甲杜冷丁可引起中枢神经兴奋，从而导致震颤和癫痫发作。早在1996年，我国卫生部就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。只可用于短时急性疼痛，如骨折、外伤、内脏绞痛、心肌梗死等。再如，造成杰克逊死亡的异丙酚注射剂属静脉注射类全麻药乳剂，有良好的镇静催眠作用，通常用于全麻诱导以及维持加护患者接受机械通气时的镇静作用。异丙酚只能由接受过训练的麻醉医师或监护室医师给药，而且使用中必须备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备，因为患者可能在用药中出现呼吸暂停的症状。对于心脏、呼吸道、肝脏或肾脏损害者、循环血容量不足及衰弱的患者，使用异丙酚必须十分谨慎。
完善监测系统
北京大学中国药物依赖性研究所刘志民研究员指出，除规范镇痛药疗行为外，对镇痛药物使用进行监测，及时发现危险信号并进行干预同样非常重要。
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刘志民介绍说，我国镇痛药物滥用监测已成为禁毒工作的重要组成部分，这项工作在药物滥用监测工作中占有重要位置。但是，目前我国药物滥用监测，尤其是镇痛药物滥用监测工作尚存一些不足，亟待进一步完善。
首先，虽然我国自1992年起建立了药物滥用监测系统，目前已经形成覆盖全国31个省、自治区、直辖市的药物滥用监测网络，实现了监测数据的在线直报，但国家药物滥用监测网络所监测的人群主要来自禁毒所、戒毒门诊等禁毒机构，对他们在一年当中滥用药物的情况，比如说国家管制麻醉药品的滥用情况、国家管制的精神药品的滥用情况，还有其他的非列管的药物滥用情况也进行了监测。但是，镇痛药物广泛应用于我国各级医疗机构，并非仅仅局限于禁毒所、戒毒门诊等专门机构，因此，目前的药物滥用监测数据并不能全面反映我国镇痛药物滥用的客观事实。
其次，目前非列管的药品或者和其他药物合并滥用的镇静药物很难被监测网所监测到，如复方磷酸可待因口服溶液、复方甘草片、头痛粉等。这些治疗药物含有镇痛成分，但属于非列管药品，它们的滥用状况在监测数据中尚无法找到。
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第三，对镇痛药物滥用事件的发现和预警能力尚待提高。这一问题实际上涉及药物滥用流行病学调查监测工作。目前，我国在镇痛药滥用发现和预警方面的能力还很欠缺，需要建立一个有效运行、快速反应的预警和发现、报告问题的调查机制。
第四，对药物依赖性科学评价和药物滥用问题预测分析的能力尚待提高。除对药物滥用问题及时发现和报告外，药物滥用监测的另一个任务，是本着科学、负责的态度对药物滥用事件、药物依赖性问题进行科学评价。国内外大量药物不良反应和药物滥用流行事件都反映出，镇痛药因存在特殊性，其临床前和临床研究都具有更多局限性，因此必须加强其药物上市后的研究和评价，这是科学、合理使用此类药物的重要保证。对此，有必要在一些常规收集报表的基础上，进行镇痛药物合理使用情况的研究，例如通过药物使用“限定日剂量”(DDD)方法评价镇痛药物在某一地区的消耗状况；或通过“药物使用指数”(DUI)，调查医生临床上使用镇痛药物的习惯，以及合理使用情况等。通过调查，可以发现潜在的滥用问题或可能发生的流行病学趋势，以达到早期发现问题和预防镇痛药物滥用的目的。, http://www.100md.com
近日，美国疾病预防与控制中心(以下简称“美国CDC”)在2008年统计数据的基础上，公布了美国人死亡原因分析报告。报告显示，中毒已经超越交通事故成为1980年以来美国人伤害性死亡的首要因素。过去的30年间，中毒导致的死亡人口增长了200%，其中，药物滥用导致的死亡在中毒死亡人口中的比例已由60%增加到90%。位居药物滥用榜前两位的分别是阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药物。2008年共有14800起处方镇痛药导致的死亡病例，这一庞大数字的背后隐藏着更为庞大的药物滥用和药物依赖人群。
随着这一报告的公布，药物滥用，尤其是镇痛药滥用又一次成为人们热议的焦点，本报记者就这一热点走访了有关专家。专家们认为，美国的报告内容对我们也是一个警示。镇痛药不仅具有成瘾性，其本身不良反应也很多，不合理使用很可能出现严重不良反应，甚至危及使用者生命。减少镇痛药滥用，需从两方面入手：一是规范镇痛药物治疗；二是做好滥用药物监测工作。
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规范镇痛治疗
国家合理用药监测办公室专家组首席专家彭名炜教授指出，临床上，慢性疼痛，包括慢性软组织疾病所致的疼痛、神经性疼痛、癌性疼痛等患者，往往需要服用镇痛药物，以缓解疼痛，提高生活质量。但是，长期持续、难以忍受的疼痛也成为催生镇痛药物滥用的“土壤”。
彭名炜介绍，药物滥用一直以来是美国社会的痼疾，处方镇痛药物导致的死亡屡见不鲜。其中最著名的案例就是流行音乐天王迈克尔·杰克逊因过量注射强效镇痛药异丙酚而导致的死亡事件。
彭名炜指出，如果真如传闻所说，杰克逊患有慢性疼痛和严重的失眠症，那么应用镇静药物无可厚非，甚至是必要的，可以起到很好的治疗效果，但问题却出在了“滥用”上。根据美国警方调查，杰克逊的私人医生在不符合要求的场所对杰克逊进行了超过治疗剂量的异丙酚注射，最终导致了杰克逊的死亡。“这就是典型的镇痛药物滥用行为。”彭名炜说，要避免出现类似悲剧，规范进行镇痛药疗是关键。
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彭名炜介绍，从药理学角度上看，治疗疼痛的药物分为3大类：非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；阿片类药物，分弱、强两种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。世界卫生组织(WHO)制定的三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛；第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加(不是取代)弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即进行第三阶梯治疗。此外，在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。
彭名炜还介绍说，早在2001年，国内肿瘤、疼痛、药物依赖学权威专家进行了讨论，首次在国内提出“规范化疼痛管理”的概念，它也是三阶梯治疗发展实践的总结。从按阶梯给药到根据疼痛强度、疾病种类和疼痛的病理生理学特征而选择能达到最大镇痛作用和最小副作用的药物，从口服给药到无创给药，从按时给药到癌痛和慢性痛主要选用控缓释药物，从个体化给药到个体化、多模式给药，癌痛和慢性疼痛治疗已经取得了长足的进步。按照现行的治疗措施，70%以上的癌痛是可以缓解的。反之，不按照阶梯疗法，不按照医嘱或药品说明书，长期、超剂量或不严格掌握适应证而随意使用镇痛药，就是滥用行为。这样的滥用行为可能会由于镇痛药本身的不良反应给身体带来各种危害。
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彭名炜举例说，如最常用的镇痛药物杜冷丁是人工合成的麻醉药品，作用和机理与吗啡相似。曾经，患者及家属把杜冷丁当成治疗癌痛的“灵丹妙药”，这实际上是一种误区。因为杜冷丁的镇痛效能低，止痛时间短，口服给药效果差，其代谢产物去甲杜冷丁可引起中枢神经兴奋，从而导致震颤和癫痫发作。早在1996年，我国卫生部就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。只可用于短时急性疼痛，如骨折、外伤、内脏绞痛、心肌梗死等。再如，造成杰克逊死亡的异丙酚注射剂属静脉注射类全麻药乳剂，有良好的镇静催眠作用，通常用于全麻诱导以及维持加护患者接受机械通气时的镇静作用。异丙酚只能由接受过训练的麻醉医师或监护室医师给药，而且使用中必须备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备，因为患者可能在用药中出现呼吸暂停的症状。对于心脏、呼吸道、肝脏或肾脏损害者、循环血容量不足及衰弱的患者，使用异丙酚必须十分谨慎。
完善监测系统
北京大学中国药物依赖性研究所刘志民研究员指出，除规范镇痛药疗行为外，对镇痛药物使用进行监测，及时发现危险信号并进行干预同样非常重要。
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刘志民介绍说，我国镇痛药物滥用监测已成为禁毒工作的重要组成部分，这项工作在药物滥用监测工作中占有重要位置。但是，目前我国药物滥用监测，尤其是镇痛药物滥用监测工作尚存一些不足，亟待进一步完善。
首先，虽然我国自1992年起建立了药物滥用监测系统，目前已经形成覆盖全国31个省、自治区、直辖市的药物滥用监测网络，实现了监测数据的在线直报，但国家药物滥用监测网络所监测的人群主要来自禁毒所、戒毒门诊等禁毒机构，对他们在一年当中滥用药物的情况，比如说国家管制麻醉药品的滥用情况、国家管制的精神药品的滥用情况，还有其他的非列管的药物滥用情况也进行了监测。但是，镇痛药物广泛应用于我国各级医疗机构，并非仅仅局限于禁毒所、戒毒门诊等专门机构，因此，目前的药物滥用监测数据并不能全面反映我国镇痛药物滥用的客观事实。
其次，目前非列管的药品或者和其他药物合并滥用的镇静药物很难被监测网所监测到，如复方磷酸可待因口服溶液、复方甘草片、头痛粉等。这些治疗药物含有镇痛成分，但属于非列管药品，它们的滥用状况在监测数据中尚无法找到。
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第三，对镇痛药物滥用事件的发现和预警能力尚待提高。这一问题实际上涉及药物滥用流行病学调查监测工作。目前，我国在镇痛药滥用发现和预警方面的能力还很欠缺，需要建立一个有效运行、快速反应的预警和发现、报告问题的调查机制。
第四，对药物依赖性科学评价和药物滥用问题预测分析的能力尚待提高。除对药物滥用问题及时发现和报告外，药物滥用监测的另一个任务，是本着科学、负责的态度对药物滥用事件、药物依赖性问题进行科学评价。国内外大量药物不良反应和药物滥用流行事件都反映出，镇痛药因存在特殊性，其临床前和临床研究都具有更多局限性，因此必须加强其药物上市后的研究和评价，这是科学、合理使用此类药物的重要保证。对此，有必要在一些常规收集报表的基础上，进行镇痛药物合理使用情况的研究，例如通过药物使用“限定日剂量”(DDD)方法评价镇痛药物在某一地区的消耗状况；或通过“药物使用指数”(DUI)，调查医生临床上使用镇痛药物的习惯，以及合理使用情况等。通过调查，可以发现潜在的滥用问题或可能发生的流行病学趋势，以达到早期发现问题和预防镇痛药物滥用的目的。, http://www.100md.com