从过度医疗看中国医疗保险付费方式的改革(1)
http://www.100md.com
2012年2月15日
【摘要】 新医改正在如火如荼地进行，国家在新医改中的投入也大幅度增加，但并没有让老百姓受益匪浅。在医疗服务领域，出现了越来越多的过度医疗现象，患者的权益得不到保障。本文试图从过度医疗产生的原因来探究医疗体制改革存在的缺陷，并对此提出其改革应关注的方向以及途径。
【关键词】 过度医疗 医保支付方式 美国DRGs方式
一、过度医疗概述
1、过度医疗的界限
“过度医疗”是一个通俗的说法，它是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度护理等。在有关医疗政策的学术文献中，正式的术语是“供方诱导过度消费”。由此可知，过度医疗就是医生通过开大处方、滥检查等诊疗手段诱导患者过度消费，以从中获得利润的行为。
2、过度医疗的危害
, 百拇医药
过度医疗不仅加剧了看病贵的问题，而且造成了医疗资源的极大浪费。在基层医疗卫生机构，一些机构过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素输液滥用的情况比较严重。近年来，我国住院病人抗菌药物使用强度、处方平均金额、总使用量都在逐年攀升，这从侧面说明医生增加了患者的给药剂量和频次，造成不必要的浪费。另外，医生不根据患者病情需要，滥开检查单，要求病人做高收费的检查，如CT，核磁，造影等，造成极大医疗的浪费。
据相关资料显示，在大检查方面，1990—2002 年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28% 上升到36.7% ；在大处方方面，据世界银行一份报告显示，2003 年我国药品费用占全部卫生支出的52%，而这一比例在大多数国家仅为15%～40%。由于大处方，我国卫生费用的12%～37% 都被浪费掉了。
过度医疗也给患者的健康带来隐患。医院不分病情轻重，动辄输液是最常见的过度医疗，不必要的注射不仅“欲速不达”，反而会加重肝脏、肾脏负担，甚至导致安全风险。如近年来，越来越多的患者被建议放支架，只是因为医生给脑中风患者放一根支架，有的可提成上千元。
, http://www.100md.com
小病大治，无病滥检的过度医疗无疑对患者造成严重的影响。由于过度医疗的界限模糊，很难被严格认定，医生总是把过度医疗解释为合理行为。从表面上看，过度医疗只是一种技术上的失误，但其背后，不仅是技术问题，还涉及了伦理道德和体制问题。
二、过度医疗的原因分析
1、医生追求自身利益的结果
医生的道德品质在医疗过程中发挥着重要作用。医患两者中，医生始终处于强势地位，患者受医生支配，一旦医生违反职业道德，受损的就是病人。一些医生没有正确认识自己的职责和使命，医学伦理、人文素质低下，功利意识膨胀。在医疗过程中，为了追求医院和自身的经济利益，医生提供给患者不必要的医疗服务，其直接后果就是医疗费用的不合理上涨和医疗资源的浪费。
2、医患双方的信息不对称
在医疗卫生市场，由于医疗行业的高度专业性，医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，也拥有足够多的医疗技术信息。而病人获得的信息是相当不充分和不透明的，病人难以知晓医疗服务提供者所提供的服务质与量是否符合自己病情的准确信息，尤其对支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医患双方之间信息不对称，医院在患者面前处于强势地位。患者对医院的“潜规则”知之甚少，如果不是检查项目太离谱，病人根本就察觉不出来；即使他们对过度检查有疑问，在掌握信息权与话语权的医生面前也只能选择缄默和接受。
, http://www.100md.com
3、制度根源：我国传统的“按服务项目收费”方式的弊端
医疗机构过度医疗现象的盛行，源于多方面的原因，而真正的原因在于我国现行的医保付费方式。我国一直沿用“按服务项目收费”的医保付费方式。所谓“按服务项目收费”就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费，通过按服务项目付费所创造的激励机制来调动医院的积极性，但这种费用支付方式也导致了过度医疗现象的产生，发生的医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务数量来提高医疗服务费用。我国的医保付费方式随着市场经济的发展，已渐渐不再适应医疗体制的需要。因此，在我国新医改进行之时，医保付费方式的改革也势在必行。
三、医保付费方式中按病种付费方式的探索
1、美国的按疾病诊断分类定额支付制度
各国的医保机构，无论是公费医疗的管理机构，还是社会医疗保险机构，或是商业医疗保险公司，都在探寻其他各种付费方式的组合，以逐步取代原本的按服务项目付费的方式。对于我国来说，最具借鉴意义的是美国的DRGs(Diagnosis Related Groups)支付制度。DRGs是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用方式。1983年，美国对老年医疗保险实行DRGs支付制度，由实报实销改为定额补偿。DRGs根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容等情况制定标准费用，同一诊断组中的每个病人均按此固定偿付额支付给医院，而不再按实际医疗费用来支付。这种方式通过统一的疾病分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医院资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
, http://www.100md.com
美国的应用经验表明，与现有的付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法。据报道，美国医疗费用的增长率由1983 年前的16%～18%降到7%～8%， 短期住院率一年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990 年的5.7%， 手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992 年的6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990 年的8.7天(1995 年已缩短至6.7 天)。因此，我国可以借鉴DRGs支付制度来改革中国的医保付费方式，从而控制由于利益驱动导致医疗机构过度医疗的行为。
2、我国对DRGs支付制度的探索
近些年来，我国许多定点医院开始研究DRGs付费方式，并在医院改革方面尝试运用DRGs系统机制。研究主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”；天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs 新模式研究”；解放军第43医院张音等人“采取AID算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs 机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。
, http://www.100md.com
3、DRGs支付方式在中国实行的可行性分析
DRGs付费方式通过疾病诊断分类进行定额支付，能有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，提高医疗质量，巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度。同时，能够遏制医疗保险费用的不合理增长，更能有效控制供方诱导需求和道德风险，从而激励其节约医疗资源。
四、针对我国医保付费方式改革的建议
1、针对医保付费方式的改革
(1)引入DRGs的理念与方法，逐步实施DRGs支付方式。DRGs支付方式具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用，在费用控制方面具有先天优势。但目前在国内全面实施DRGs的条件还不成熟，DRGs支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，不适宜作为一种广泛性直接支付方式。因此，我们可以在医疗费用支付上以总额预算方式为基础，引入DRGs的理念与方法，作为核算和考核医院预算执行情况的一种辅助手段，有条件的地区也可以选择一些有代表性的病种进行试点，等条件成熟后再在大范围内逐步推广。, http://www.100md.com(王亚)
【关键词】 过度医疗 医保支付方式 美国DRGs方式
一、过度医疗概述
1、过度医疗的界限
“过度医疗”是一个通俗的说法，它是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度护理等。在有关医疗政策的学术文献中，正式的术语是“供方诱导过度消费”。由此可知，过度医疗就是医生通过开大处方、滥检查等诊疗手段诱导患者过度消费，以从中获得利润的行为。
2、过度医疗的危害
, 百拇医药
过度医疗不仅加剧了看病贵的问题，而且造成了医疗资源的极大浪费。在基层医疗卫生机构，一些机构过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素输液滥用的情况比较严重。近年来，我国住院病人抗菌药物使用强度、处方平均金额、总使用量都在逐年攀升，这从侧面说明医生增加了患者的给药剂量和频次，造成不必要的浪费。另外，医生不根据患者病情需要，滥开检查单，要求病人做高收费的检查，如CT，核磁，造影等，造成极大医疗的浪费。
据相关资料显示，在大检查方面，1990—2002 年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28% 上升到36.7% ；在大处方方面，据世界银行一份报告显示，2003 年我国药品费用占全部卫生支出的52%，而这一比例在大多数国家仅为15%～40%。由于大处方，我国卫生费用的12%～37% 都被浪费掉了。
过度医疗也给患者的健康带来隐患。医院不分病情轻重，动辄输液是最常见的过度医疗，不必要的注射不仅“欲速不达”，反而会加重肝脏、肾脏负担，甚至导致安全风险。如近年来，越来越多的患者被建议放支架，只是因为医生给脑中风患者放一根支架，有的可提成上千元。
, http://www.100md.com
小病大治，无病滥检的过度医疗无疑对患者造成严重的影响。由于过度医疗的界限模糊，很难被严格认定，医生总是把过度医疗解释为合理行为。从表面上看，过度医疗只是一种技术上的失误，但其背后，不仅是技术问题，还涉及了伦理道德和体制问题。
二、过度医疗的原因分析
1、医生追求自身利益的结果
医生的道德品质在医疗过程中发挥着重要作用。医患两者中，医生始终处于强势地位，患者受医生支配，一旦医生违反职业道德，受损的就是病人。一些医生没有正确认识自己的职责和使命，医学伦理、人文素质低下，功利意识膨胀。在医疗过程中，为了追求医院和自身的经济利益，医生提供给患者不必要的医疗服务，其直接后果就是医疗费用的不合理上涨和医疗资源的浪费。
2、医患双方的信息不对称
在医疗卫生市场，由于医疗行业的高度专业性，医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，也拥有足够多的医疗技术信息。而病人获得的信息是相当不充分和不透明的，病人难以知晓医疗服务提供者所提供的服务质与量是否符合自己病情的准确信息，尤其对支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医患双方之间信息不对称，医院在患者面前处于强势地位。患者对医院的“潜规则”知之甚少，如果不是检查项目太离谱，病人根本就察觉不出来；即使他们对过度检查有疑问，在掌握信息权与话语权的医生面前也只能选择缄默和接受。
, http://www.100md.com
3、制度根源：我国传统的“按服务项目收费”方式的弊端
医疗机构过度医疗现象的盛行，源于多方面的原因，而真正的原因在于我国现行的医保付费方式。我国一直沿用“按服务项目收费”的医保付费方式。所谓“按服务项目收费”就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费，通过按服务项目付费所创造的激励机制来调动医院的积极性，但这种费用支付方式也导致了过度医疗现象的产生，发生的医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务数量来提高医疗服务费用。我国的医保付费方式随着市场经济的发展，已渐渐不再适应医疗体制的需要。因此，在我国新医改进行之时，医保付费方式的改革也势在必行。
三、医保付费方式中按病种付费方式的探索
1、美国的按疾病诊断分类定额支付制度
各国的医保机构，无论是公费医疗的管理机构，还是社会医疗保险机构，或是商业医疗保险公司，都在探寻其他各种付费方式的组合，以逐步取代原本的按服务项目付费的方式。对于我国来说，最具借鉴意义的是美国的DRGs(Diagnosis Related Groups)支付制度。DRGs是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用方式。1983年，美国对老年医疗保险实行DRGs支付制度，由实报实销改为定额补偿。DRGs根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容等情况制定标准费用，同一诊断组中的每个病人均按此固定偿付额支付给医院，而不再按实际医疗费用来支付。这种方式通过统一的疾病分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医院资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
, http://www.100md.com
美国的应用经验表明，与现有的付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法。据报道，美国医疗费用的增长率由1983 年前的16%～18%降到7%～8%， 短期住院率一年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990 年的5.7%， 手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992 年的6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990 年的8.7天(1995 年已缩短至6.7 天)。因此，我国可以借鉴DRGs支付制度来改革中国的医保付费方式，从而控制由于利益驱动导致医疗机构过度医疗的行为。
2、我国对DRGs支付制度的探索
近些年来，我国许多定点医院开始研究DRGs付费方式，并在医院改革方面尝试运用DRGs系统机制。研究主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”；天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs 新模式研究”；解放军第43医院张音等人“采取AID算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs 机制对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。
, http://www.100md.com
3、DRGs支付方式在中国实行的可行性分析
DRGs付费方式通过疾病诊断分类进行定额支付，能有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，提高医疗质量，巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度。同时，能够遏制医疗保险费用的不合理增长，更能有效控制供方诱导需求和道德风险，从而激励其节约医疗资源。
四、针对我国医保付费方式改革的建议
1、针对医保付费方式的改革
(1)引入DRGs的理念与方法，逐步实施DRGs支付方式。DRGs支付方式具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用，在费用控制方面具有先天优势。但目前在国内全面实施DRGs的条件还不成熟，DRGs支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高，不适宜作为一种广泛性直接支付方式。因此，我们可以在医疗费用支付上以总额预算方式为基础，引入DRGs的理念与方法，作为核算和考核医院预算执行情况的一种辅助手段，有条件的地区也可以选择一些有代表性的病种进行试点，等条件成熟后再在大范围内逐步推广。, http://www.100md.com(王亚)