我国公立医院“管办分开”模式研究(1)
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2012年2月15日
摘要：公立医院改革是我国医改的核心，也是最难突破的坚冰，“管办分开”是公立医院改革的主要组成部分。文章对公立医院“管办分开”的概念内涵进行了剖析，总结了国内外公立医院“管办分开”的实践经验，指出我国公立医院“管办分开”的基本思路与模式选择。
关键词：公立医院；管办分开；运行机制
一、 “管办分开”的概念辨析
“管办分开”的研究重点是政府与医院的关系，一般认为，“管办分开”的概念是相对于“管办不分”而提出来的，后者是指政府的卫生行政主管部门(从卫生部到各地卫生厅、局)既办医院，又管医院，集运动员、教练员、裁判员等多种角色于一身，从而导致政府对医院的资产所有权与其公共行政(监督管理)权之间存在的相互混淆、冲突与制约的问题方面，并产生了以下主要观点：
1. 政府过分干涉医院内部的微观运营，使得公立医院绩效低下。政府“管办不分”会对公立医院的运营、发展和专业化管理造成障碍，导致公立医院过度依附行政机关、资源配置计划化、事业单位行政化等弊病，难以满足病人日益增长的医疗需求；同时，由于公立医院的行政级别、院长任命权等掌握在卫生行政部门手中，又使市场化的声誉制衡机制无法提供有效约束。
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2. 政府承担责任不够，出资人缺位。政府对公立医院的经费预算支持力度明显不足，总体上财政开支难以满足日益增长的医疗服务需求，导致公立医院“以药养医”和“市场化收费”的局面，成为一个以创收为主要目标的经济实体，忽视了其作为公益性机构的社会义务。
3. 政府行政主管部门不能有效履行监督功能。医院在现实中以市场主体的身份进行经营，必然导致医院和医生忽视道德责任，而“管办不分”的现状会阻碍政府行政部门监督的公正性。政府作为公立医院的直接所有者身份，会使其在处理公立医院的问题时存在袒护的现象，并且有可能会通过准入设限等方式阻碍社会其他办医力量的竞争。
这些观点在总体上当然具有一定的合理性，但上述问题的产生是否就是由“管办不分”这一因素产生的，“管办不分”、“管”“办”失灵又存在何种更深层次的原因，仍然需要进一步的研究。众所周知，医疗问题是一个极其复杂的问题，医疗不仅仅是指医院，它至少包括医疗服务(医院)、医疗用药(药企)、医疗保障(医保)、医疗政策(各部、委、办、局的政策)、医疗人群五大板块。虽然卫生部门经常被戏称为医院的“总院长”，但实际权力非常有限，目前我国对公立医院的管理属于典型的多头管理，相关职能分散在：卫生(医疗服务规划与质量监管)、财政(资金投入)、发改委(基础设施建设、大型设备购置)、物价(医疗服务定价)、组织人事(人员编制)、社保(医保结算)等一系列的部门手中。
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正是由于我国长期以来缺乏对公立医院的明晰定位，必然体现在对公立医院的管理上职责不清，出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题。因此，相对于“管办不分”、“管办合一”的说法，我们认为更加符合实际的判断是“管办不清”。如果认同这一判断，那么公立医院“管办分开”改革就不仅仅是弱化卫生行政部门权力，将公立医院从卫生行政部门剥离出来那么简单了。总之，我们必须明确对于公立医院系统究竟是谁在管、谁在办，政府相关部门内部的职责划分究竟是怎样的；其次，目前“管”、“办”失灵的现象产生原因究竟是什么，“管办不分”在其中究竟起到了多大作用；最后，我们才能探讨，作为公立医院改革之重要举措之一的“管办分开”是要解决什么问题，及其能够发挥多大作用的问题。
二、 国外“管办分开”的实践及其启示
目前，国外发达国家和地区常见的几种“管办分开”模式是：
1. 英国模式：二战后，英国在全世界率先建立起了福利国家体制，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系。服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。1991年以来，英国公立医院体制进行了较大的改革，引入了“托拉斯”制度，旨在强化市场竞争，提高服务效率。
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2. 德国模式：实施全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。
3. 美国模式：美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。
4. 新加坡模式：新加坡实施公立医院托管制度，组建两大医疗集团，并交由私人公司运营，政府保留产权，同时仍提供拨款，并通补贴“需方”间接调控，保持医院的公益属性。
Bruno Palier(2007)将卫生保健体系分为国家卫生服务体系(英国)、健康保险体系(德国)和自由市场体系(美国)三种主要类型。张录法和黄承(2005)总结国外医疗卫生制度，认为可以分为4种典型模式：垄断整合型(英国)、市场主导型(美国)、公共合同型(德国)和公私互补均衡型(新加坡)。上述几种分类方法主要按照政府作用和市场机制作用边界而划分。如果政府公共财政主办医院，又基本保障需方，私营医疗机构非常少，市场机制的作用很弱，就是国家卫生服务模式；如果政府、企业和个人三方负担，通过保险公司向公立或私立卫生机构购买服务，政府和企业承担费用比例高就是就是健康保险模式，个人承担比例高就是自由市场模式。通过研究国外发达国家公立医院监管体制的普遍性特征，为我国医疗体制改革提供了宝贵的经验。
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(1)新加坡的改革证明，公立医院的产权是政府手中最为重要的政策工具。不管采取何种模式的改革，政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础，民营化不应成为公立医院改革的主流。
(2)就行政管理权而言，每个国家应根据各自的国情选择适合自己国家的医疗资源规划。英国、香港和新加坡的行政管理权相对集中，因此需要制定中央层面的战略规划；德国和美国属于联邦制国家，行政权力相对分散，因此中央层面对医疗资源规划的影响力较弱。另一方面，英国和加拿大医疗服务提供体系的层级较多，地方卫生部门的调控能力较强，因此地方政府较多地影响了医疗资源操作方面的设计；德国、法国和意大利的医疗服务体系结构较为扁平，为整合医疗服务资源，调控权力则集中在地区一级机构，因此地方卫生部门不涉及医疗资源的规划。
(3)政府对公立医院实施单纯的外部治理并非最佳选择。英国和美国的经验表明，外部治理(只购买，不举办)的实质依然是市场机制，它赋予了患者选择权，但不能控制医院的逐利性，也无法解决医患之间的信息不对称现象，最终会导致医疗费用大幅升高。这种“政府买单的市场化”会使政府的筹资负担难以承受，其后果比政府不买单的市场化更加严重。因此，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视内部治理，通过行政问责等手段，提高管理效能。
三、 国内“管办分开”的实践及其评价
从我国各地公立医院的改革实践来看，比较典型的主要包括：
1. 香港模式(1990年12月)：成立医院管理局，负责管理香港所有的公立医院。医院管理局与卫生署同为特别行政区卫生福利及食物局的下属机构，相互平行。前者作为非政府部门的公营机构，直接管理所有公立医院及基层医疗，后者作为政府部门，负责管理公共及港口卫生。, http://www.100md.com(胡万进)
关键词：公立医院；管办分开；运行机制
一、 “管办分开”的概念辨析
“管办分开”的研究重点是政府与医院的关系，一般认为，“管办分开”的概念是相对于“管办不分”而提出来的，后者是指政府的卫生行政主管部门(从卫生部到各地卫生厅、局)既办医院，又管医院，集运动员、教练员、裁判员等多种角色于一身，从而导致政府对医院的资产所有权与其公共行政(监督管理)权之间存在的相互混淆、冲突与制约的问题方面，并产生了以下主要观点：
1. 政府过分干涉医院内部的微观运营，使得公立医院绩效低下。政府“管办不分”会对公立医院的运营、发展和专业化管理造成障碍，导致公立医院过度依附行政机关、资源配置计划化、事业单位行政化等弊病，难以满足病人日益增长的医疗需求；同时，由于公立医院的行政级别、院长任命权等掌握在卫生行政部门手中，又使市场化的声誉制衡机制无法提供有效约束。
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2. 政府承担责任不够，出资人缺位。政府对公立医院的经费预算支持力度明显不足，总体上财政开支难以满足日益增长的医疗服务需求，导致公立医院“以药养医”和“市场化收费”的局面，成为一个以创收为主要目标的经济实体，忽视了其作为公益性机构的社会义务。
3. 政府行政主管部门不能有效履行监督功能。医院在现实中以市场主体的身份进行经营，必然导致医院和医生忽视道德责任，而“管办不分”的现状会阻碍政府行政部门监督的公正性。政府作为公立医院的直接所有者身份，会使其在处理公立医院的问题时存在袒护的现象，并且有可能会通过准入设限等方式阻碍社会其他办医力量的竞争。
这些观点在总体上当然具有一定的合理性，但上述问题的产生是否就是由“管办不分”这一因素产生的，“管办不分”、“管”“办”失灵又存在何种更深层次的原因，仍然需要进一步的研究。众所周知，医疗问题是一个极其复杂的问题，医疗不仅仅是指医院，它至少包括医疗服务(医院)、医疗用药(药企)、医疗保障(医保)、医疗政策(各部、委、办、局的政策)、医疗人群五大板块。虽然卫生部门经常被戏称为医院的“总院长”，但实际权力非常有限，目前我国对公立医院的管理属于典型的多头管理，相关职能分散在：卫生(医疗服务规划与质量监管)、财政(资金投入)、发改委(基础设施建设、大型设备购置)、物价(医疗服务定价)、组织人事(人员编制)、社保(医保结算)等一系列的部门手中。
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正是由于我国长期以来缺乏对公立医院的明晰定位，必然体现在对公立医院的管理上职责不清，出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题。因此，相对于“管办不分”、“管办合一”的说法，我们认为更加符合实际的判断是“管办不清”。如果认同这一判断，那么公立医院“管办分开”改革就不仅仅是弱化卫生行政部门权力，将公立医院从卫生行政部门剥离出来那么简单了。总之，我们必须明确对于公立医院系统究竟是谁在管、谁在办，政府相关部门内部的职责划分究竟是怎样的；其次，目前“管”、“办”失灵的现象产生原因究竟是什么，“管办不分”在其中究竟起到了多大作用；最后，我们才能探讨，作为公立医院改革之重要举措之一的“管办分开”是要解决什么问题，及其能够发挥多大作用的问题。
二、 国外“管办分开”的实践及其启示
目前，国外发达国家和地区常见的几种“管办分开”模式是：
1. 英国模式：二战后，英国在全世界率先建立起了福利国家体制，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系。服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。1991年以来，英国公立医院体制进行了较大的改革，引入了“托拉斯”制度，旨在强化市场竞争，提高服务效率。
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2. 德国模式：实施全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。
3. 美国模式：美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。
4. 新加坡模式：新加坡实施公立医院托管制度，组建两大医疗集团，并交由私人公司运营，政府保留产权，同时仍提供拨款，并通补贴“需方”间接调控，保持医院的公益属性。
Bruno Palier(2007)将卫生保健体系分为国家卫生服务体系(英国)、健康保险体系(德国)和自由市场体系(美国)三种主要类型。张录法和黄承(2005)总结国外医疗卫生制度，认为可以分为4种典型模式：垄断整合型(英国)、市场主导型(美国)、公共合同型(德国)和公私互补均衡型(新加坡)。上述几种分类方法主要按照政府作用和市场机制作用边界而划分。如果政府公共财政主办医院，又基本保障需方，私营医疗机构非常少，市场机制的作用很弱，就是国家卫生服务模式；如果政府、企业和个人三方负担，通过保险公司向公立或私立卫生机构购买服务，政府和企业承担费用比例高就是就是健康保险模式，个人承担比例高就是自由市场模式。通过研究国外发达国家公立医院监管体制的普遍性特征，为我国医疗体制改革提供了宝贵的经验。
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(1)新加坡的改革证明，公立医院的产权是政府手中最为重要的政策工具。不管采取何种模式的改革，政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础，民营化不应成为公立医院改革的主流。
(2)就行政管理权而言，每个国家应根据各自的国情选择适合自己国家的医疗资源规划。英国、香港和新加坡的行政管理权相对集中，因此需要制定中央层面的战略规划；德国和美国属于联邦制国家，行政权力相对分散，因此中央层面对医疗资源规划的影响力较弱。另一方面，英国和加拿大医疗服务提供体系的层级较多，地方卫生部门的调控能力较强，因此地方政府较多地影响了医疗资源操作方面的设计；德国、法国和意大利的医疗服务体系结构较为扁平，为整合医疗服务资源，调控权力则集中在地区一级机构，因此地方卫生部门不涉及医疗资源的规划。
(3)政府对公立医院实施单纯的外部治理并非最佳选择。英国和美国的经验表明，外部治理(只购买，不举办)的实质依然是市场机制，它赋予了患者选择权，但不能控制医院的逐利性，也无法解决医患之间的信息不对称现象，最终会导致医疗费用大幅升高。这种“政府买单的市场化”会使政府的筹资负担难以承受，其后果比政府不买单的市场化更加严重。因此，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视内部治理，通过行政问责等手段，提高管理效能。
三、 国内“管办分开”的实践及其评价
从我国各地公立医院的改革实践来看，比较典型的主要包括：
1. 香港模式(1990年12月)：成立医院管理局，负责管理香港所有的公立医院。医院管理局与卫生署同为特别行政区卫生福利及食物局的下属机构，相互平行。前者作为非政府部门的公营机构，直接管理所有公立医院及基层医疗，后者作为政府部门，负责管理公共及港口卫生。, http://www.100md.com(胡万进)