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王行宽医案赏析(12则全文)
http://www.100md.com 2012年2月22日 《中国中医药报》 第3662期
    编者按:医案,《辞源》中解释“是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录”,即今之病历,古称“脉案”、“诊籍”,是中医文献重要组织部分。我国之有“医案”,可追溯至汉代司马迁之《史记·扁鹊仓公列传》所载淳于意之“诊籍”,至丹溪始有专书;迨喻嘉言方有专著——《寓意草》。继后,优秀医案如《金子久医案》、《醉花窗医案》、《洄溪医案》、《静香楼医案》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等迭现,皆是后人学习效仿的宝贵资料。而近年来侧重医案与疗效并举者并不多见,基本上将病案视同于病历的代名词,尤其是即兴而作者,更是寥若晨星。

    王行宽,1939年3月出生,江苏镇江人。现为湖南中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士研究生导师,湖南省名中医、湖南中医药大学内科学术带头人,第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证50余载,精于中医心脑、脾胃系统疾病、急危重症及疑难杂症,屡起沉疴。王行宽教授临诊之时,特别注重医案的写作,将中医精髓和文学技巧融汇贯通,既文笔优美,又不哗众取宠,辨证论治思路缜密,清晰明了,每一份医案都是一篇限时的即兴佳作,且通篇贯穿自己鲜明的学术特色。湖南中医药大学第一附属医院李国菁、赵鸿总结王行宽教授临证习用的12种病案形式及实例,以飨读者。
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    王行宽医案赏析(1) 普通格式

    直叙记录诊治的一般过程,即症状-舌脉-辨证-治则-方药。先汇总四诊收集的信息,然后分析病因病机,辨证论治。既充分体现中医传统的辨证论治特色,又采用西医理化检查及诊断病名。处方遣药,条理清晰,层次分明,是最常用的基本格式,也是变换其他格式的基础。

    病案1:周某,女,40岁。

    胃脘作胀微痛,两胁下胀甚,欲嗳不畅,心烦易躁,夜寐梦扰,口不干苦,二便尚调。舌红苔薄黄,脉弦细。此胆汁反流性胃炎,神经症,中医可称“胃痛”、“郁证”之疾。此病虽在胃,然责之于肝胆。总属肝失疏泄之力,胆失通降之能,胃气薄弱,幽门约束无力,致使胆汁不能顺流入肠而逆返入胃,戕伤胃膜、胃络而成。“肝为起病之源,胃为传病之所”即是此意,至于夜寐梦扰者,“胃不和则卧不安也”。治拟疏泄肝胆,益气和胃为主,令肝木条达则胃气自和,胃气和则寐自谧。药用柴胡10克,黄芩10克,枳壳10克,白芍10克,川楝子10克,延胡10克,太子参10克,合欢皮10克,炒山栀8克,竹茹10克,橘皮10克,乌药10克,甘草3克。
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    病案2:邹某,女,60岁。

    高血压、冠心病、心率失常(房早为主兼室早)患者,现症见:胸闷似窒,心忡,动则气短,不咳无痰,头微晕痛,夜寐不谧,纳食尚可,口干不甚,口苦,大便偏干。舌淡红,苔薄黄,脉弦细缓,偶有结象。Bp:170/106mmHg。风眩、胸痹、心动悸之候,肝肾亏虚,肝阳上亢;心营匮乏,心络为痰瘀闭阻,经隧狭窄,心神失养,动击无序。目前肝阳偏亢,故治宜先从肝胆入手平肝潜阳,益气养阴,豁痰化瘀,宁心安神。药用柴胡10克,川连4克,法夏10克,橘皮10克,枳实10克,竹茹10克,天麻10克,双钩15克,白蒺藜15克,丹参10克,西洋参6克,麦冬10克,五味子5克,全瓜蒌15克,炒枣仁20克,炙草5克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)

    
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    王行宽医案赏析(2) "脉案"式

    先述脉象、舌质,然后进一步以舌脉结合临床症状,阐释寓意,反推病机,后续治则治法。临证之时往往需要反应迅速,构思敏捷,一般用于典型脉证合一者。

    病案1:胡某,女,80岁。

    脉细参伍不调,乍疏乍数,乍大乍小,若雀啄之状,舌淡黯,苔薄黄,示心之气阴虚羸,心脉瘀阻,心络不畅。不通则痛,不荣亦痛,此胸痛气短,心悸之由。“主不明,则十二官危”,心气既虚,则火不生土。其胃脘痛,嗳气,呕吐痰涎者,盖缘于此。治宜补益气营,和胃降逆,酌加疏肝、化痰、通络之品。药用白参10克,麦冬10克,杏仁10克,茯苓10克,苏叶6克,法夏10克,橘皮10克,竹茹10克,丹参15克,甘草5克,枳实10克,郁金10克,全瓜蒌10克,姜黄10克。

    病案2:康某,男,52岁。
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    舌胖淡暗,苔中根淡黄腻,脉濡弦。胃中湿滞瘀毒互结,阻碍中焦气机,致使肝胆升降失司,瘀结则津液留聚为痰为饮。前方按此立法,予以芳香化湿,疏泄肝胆,和血祛瘀,清化热毒,脘腹作胀已不著,腹中留饮已除,现纳食不馨,口干且苦仍著,示肝胆郁热未清,胃气阻遏未展,故宜前法化裁。药用藿香10克,柴胡10克,黄芩10克,郁金10克,赤芍10克,枳实10克,虎杖20克,丹参10克,炒山楂10克,三七3克,竹茹10 克,橘皮10克,半枝莲20克,麦芽15克,神曲10克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)

    

    王行宽医案赏析(3)强调病机

    开文倒叙,先从中医基础理论来分析病机渊源,陈述辨证思路,然后引出本例的临床症状等直叙内容,最后呼应开始的理论引导,环环相扣,点出病机与治法,分析比较详实,思维跨度较大,是丰富经验的体现。
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    病案1:刘某,女,49岁。

    心脉之运行,除取决于心脏阴阳气血之盛衰,尚有赖于肝气之疏泄,肺气之治节,脾气之转输,肾气之煦养,故血脉关乎五脏。患者心悸时作,胸闷气短,动则较著,纳食如常,口不甚渴,夜寐尚谧,大便易溏。舌淡红齿痕,苔薄黄,脉细弱,或结或代。心电图示频发室早,呈二联律。病系频发性室早,中医可以“心动悸”名之。心脾两虚,气营不足,心脉瘀阻,心神动击失序。拟补益心脾,安神定悸,佐以疏肝以畅心脉。药用白参10克、黄芪20克、白术10克、茯苓10克、龙眼肉10克、阿胶10克、当归10克、炙远志6克、砂仁8克、柴胡10克、姜黄10克、炙甘草5克、鸡血藤10克、炙水蛭4克。

    病案2:粟某,男,41岁。

    颈椎病,中医可称项痹或颈椎证,总属督脉为病,督脉行于背脊,下起尾闾,上至颈项而上于脑,中有细络,一道内连脏腑,一道外络四肢。患者常感左上胸疼痛,胃痛不时发作,心电图始终正常,胃镜为慢性浅表性胃炎,提示为颈胸综合征,颈胃综合征。中医释义上文已及,兹不复述,治督脉不离治肾。药用葛根20克、姜黄10克、熟地15克、女贞子10克、柴胡10克、白芍15克、山萸肉10克、川楝子10克、延胡索10克、枸杞15克、山药15克、茯苓10克、灵脂10克、炒蒲黄10克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)
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    王行宽医案赏析(4) 突出治法

    一般为个人观点的推介,首先直叙症状、舌脉象作为发挥铺垫,继之简要介绍常多用之治法,加以评论,析其优势与不足,而后阐明自己的治疗特色。

    病案1:朱某,女,67岁。

    病态窦房结综合征,属中医心动悸范畴。其心搏或急或缓,或迟涩,或结代。症见头晕,神疲乏力,胸闷气短,夜寐梦扰,口苦不渴,腰痛,舌质隐青,苔薄黄,脉沉细涩滞若刮竹之状。病虽在心脉,气营两虚,心脉瘀涩。然血脉关乎五脏,不可见心而纯治其心。余习从肝肾论治,李时珍谓:命门下系两肾,上通心肺,贯属于脑;柯琴言“血道由肝”也。药用干地黄15克、山萸肉10克、山药15克、丹皮10克、泽泻10克、茯苓10克、白参10克、桂枝8克、麦冬10克、柴胡10克、姜黄10克、鸡血藤15克、菟丝子15克、鹿胶10克、百合15克、黄芪20克。
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    病案2:曹某,男,42岁。

    患低血钾型周期性麻痹3年许,间常发生手足软弱无力,动弹不得,又患胃肠之疾,腹微胀痛,大便软溏,日2~3次或5~6次,无脓血及黏液,胃不痛,无嗳气及泛酸,口苦微干,纳食不馨,曾做胃镜为慢性浅表性胃炎,舌淡红苔薄微黄,脉弦缓。胃痛、久泄、痿证之属,前二者病在胃肠,责之于脾土健运失司,脾主肌肉、四肢,故可致痿。余谓不尽然,肝主疏泄,主筋,司条达,肝气郁滞,其肝之清气不能布达四肢亦见痿象;其病程短暂,待肝气复疏其症自缓,此与周期性麻痹发作特点颇为相似,况治脾胃不治肝木非良策之举,故一并从肝脾论治。药用白芍15克、白术10克、陈皮10克、防风8克、柴胡10克、葛根20克、苡米30克、炙草5克、广香5克、黄芩10克、炮姜8克、马齿苋10克、神曲10克、枳壳10克、炒苍术10克、腹皮10克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)

    
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    王行宽医案赏析(5) 点评主药

    在直叙症状、病因、病机及总的治则之前或之后,突出强调某几味药,或某一味药(一般为主药),分析对此药功效的独到认识与体会,或对此药平时容易被忽略之处,加以提示,特色鲜明。

    病案1:何某,男,60岁。

    胃疾多年,但胀不痛,欲嗳不畅,间有泛酸,口苦微渴,纳食甚馨,二便自调。舌淡黯苔薄黄,脉弦缓。胃镜检查示:慢性疣状胃炎,十二指肠降部血管瘤,病理切片为中度萎缩性胃炎征。此疾可属于胃脘痛、胃痞、胃瘤范畴。肝失疏泄,肺失治节,致使胃气不和,气滞郁热,胃络瘀阻,胃膜失养而萎缩成斯疾。故疏肝益胃,左金制木是为其治。倡用全瓜蒌,《重庆堂随笔》称人不知瓜蒌“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”。药用百合15克、瓜蒌20克、苏叶6克、川连4克、白芍15克、丹参10克、柴胡10克、黄芪20克、当归10克、橘皮10克、法半夏10克、枳壳10克、白术10克、广香5克。
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    病案2:蒋某,女,61岁。

    头晕痛,目眩,耳鸣,右耳尤著,记性减退,腰痛,夜寐不易入睡,口不渴,胃纳一般,胃胀,大便成形,日解1~2次,夜尿3~5次不一,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。血压145/90mmHg。虚证为主,肝肾亏虚,肝阳偏亢之象已现端倪;心肾不交,肝胃不和,拟益肾平肝和胃,宁心安神,尤须加用莲子心,此药由心走肾,能使心火下达于肾,又回环上升,使肾水上潮于心,起交通之功也。药用天麻10克、双钩15克、白蒺藜10克、白芍15克、干地黄15克、山萸肉10克、山药20克、白术10克、珍珠母20克、茯神15克、莲子心5克、女贞子10克、枸杞子10克、夜交藤20克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)

    
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    王行宽医案赏析(6) 总结疗效

    对复诊已经取得显著疗效的患者,因前案中已有详细记载,故宜直入正题,总结原方疗效切中之关键。

    病案1:王某,女,56岁。

    药后脘腹胀痛,肠鸣减缓,大便色黑转黄色,舌淡苔薄黄,脉弦。昔贤何梦瑶在其《医碥》中谓:“土得木疏则脾滞以行,肝得金之敛降则木无疏散之虑”,即泛指胃肠之疾,宜从肝、肺、脾土三脏并治,始切病机之枢要。原方加苏叶、百合辛润结合,调畅肺气,令金行左位,起抑木之能。原方加苏叶6克、百合15克。

    病案2:周星宇,女,35岁。

    前方乃圣愈汤合苓桂术汤加味,一者调血气,一者和营卫,法遵《难经》,“损其心者,调其营卫”而立。药后胸闷心悸气短及下肢浮肿均获蠲除,纳差改善,口甜未现,惟肢体有时发麻,二便仍少,舌淡红苔薄黄脉濡,示外感尚未尽除,拟成药治之。宿疾心痹,原法循序。药用白参10克、黄芪20克、熟地15克、川芎10克、当归10克、白芍10克、桂枝8克、白术10克、茯苓10克、炙草5克、丹参10克、鸡血藤15克、泽泻10克、怀牛膝10克、炙远志6克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
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    王行宽医案赏析(7) 剖析不足

    分析原方不足,指导此次用药思路理由,承前启后。

    病案1:张某,男,31岁。

    慢性胃炎,即中医胃痛之疾,经疏肝健胃,左金制木之剂,胃痛虽止,然仍不耐饥饿,口糜间发,舌红,苔薄黄,脉弦细。肝气渐疏,肺气获调,胃之气阴犹虚。“胃为阳土,以阴为用”,故转方从补益胃之气阴为主,疏肝左金之法,犹须兼顾。药用百合15克、党参10克、黄芪15克、麦冬10克、柴胡10克、白芍15克、苏叶5克、白术10克、陈皮10克、茯苓10克、炙甘草5克、川连3克、合欢皮10克。
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    病案2:王某,男,48岁。

    病症稍见改善,上肢作胀乏力减轻,下肢无力稍好转,余大致如前。血压难以下降,舌淡红苔黄腻脉弦。痰瘀壅遏脉络,令肝用疏泄过旺,故见阳亢难以潜降,转方侧重平肝潜阳,上病下治,豁痰化瘀,疏通脉络。药用法半夏10克、陈皮10克、白芥子5克、竹茹10克、柴胡8克、枳实10克、天麻10克、生牡蛎30克、磁石30克、白芍15克、怀牛膝20克、石决明20克、茺蔚子15克、车前子10克、炒山楂10克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)

    

    王行宽医案赏析(8) 弃繁从简

, 百拇医药     仅寥寥数语,却是辨证关键,用药之根柢。

    病案1: 姜某,女,54岁。

    举凡胸痹心痛,每见嗳气,胃胀或痛,或胸部餐后若堵等胃府症状。经云:“五气为病,心为嗳”,“胃之上口名曰贲门,有络与心相通”,故其治之法,宜心胃并治。仲景于“胸痹心痛短气篇”中,列举桔枳姜汤,即深谙此理。药用柴胡8克、枳实10克、白芍15克、橘皮10克、旋覆花10克、丹参15克、郁金10克、石决明15克、甘草3克。

    病案2:叶雪兵,男,33岁。

    肝脾两虚,前者卫气不足,御外无力,腠理空虚故每易招风而外感;后者主运化,为气血生化之源,故虚弱则症见神疲乏力,纳差,大便易溏,胃脘疼痛。舌淡红苔薄,脉缓弱,支持上述辨证,拟补肺健脾为法。药用党参10克、白术10克、黄芪30克、升麻5克、柴胡10克、法夏10克、陈皮10克、葛根20克、茯苓10克、天麻10克、炒枣仁15克、炙草5克、防风8克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
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    王行宽医案赏析(9) 详悉缘由

    夹叙夹议,在叙述症状的同时,间夹讨论与总结病机、治法及治疗心得。用于多次复诊、症状典型的慢性病患者,将治法寓于病机分析之中。此形式一般用于已取得显著疗效的复诊患者。

    病案1:敬某,男,65岁。

    慢性肾衰,尿毒症之疾,余对其病机及治验释要为:其病位在肾与血道,病本在肾,治节在肺,疏泄在肝,制约在脾;肾气虚弱,脏真衰竭,封藏失职,气化无力,致水湿内蓄,变生溺毒,由肾络而逆渗入血道,浸淫五脏,毒害五体,耗伤气血。其治法纷繁,因人而异,然总宜综合治理,多脏调燮,不可囿于一法一方而治。诚如已故中医名家邹云翔教授所述“治肺脾肝肾,难循一法,用宣清疏补,唯求应机”。药用干地黄15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓10克、丹皮10克、泽泻10克、白参10克、麦冬15克、柴胡10克、郁金10克、丹参10克、枳实10克、川朴10克、半枝莲15克、白花蛇舌草15克、黄芪20克、当归10克、瓜蒌皮10克。
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    病案2:李某,女,59岁。

    胃痛之疾,其病在胃不言而喻,故见胃治胃,乃治法之常;殊不知,肝病每易犯胃,胃虚亦易招肝乘,故治胃必先治肝,属隔脏治疗,较之前法又进一筹。盖肝之旺,不仅在于肝阴阳失衡,每每责之肺金制木怯力,故于治胃中参以左金之法,令金行肝之左位以克木,此属隔二脏之治。夫中医治法丰富多彩,跃然于此。前方药后胃胀减轻,灼热感近愈,仍有空腹时现痛,进食后缓解,此“中虚求实”之征,当补益为主。药用党参10克、黄芪20克、白芍15克、柴胡10克、白术10克、茯苓10克、陈皮10克、百合15克、苏叶6克、延胡索10克、炙草5克、竹茹10克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)

    

, 百拇医药     王行宽医案赏析(10) 引经据典

    对某些常见疾病,症状不多或不典型者,可直接引述历代著名医家的理论,或个人经过临床反复验证的治疗经验,以冀言之有理,用之有据,且不赘述,简单明了。

    病案1:宋某,男,66岁。

    陈士铎谓:“消渴之症,虽分上、中、下,而肾虚以致渴之由则无不同也。故治消渴之法,以肾为主,不必问其上中下之消也,况患者兼见风眩、胸痹之疾,此乃拟从肝、肾、心并治之由。药用天麻10克、干地黄15克、山药15克、山萸肉10克、葛根20克、姜黄10克、僵蚕10克、茯苓10克、菊花10克、柴胡10克、枸杞15克、丹参15克、白芍15克、杏仁10克。

    病案2:徐某,女,49岁。

    “诸风掉眩,皆属于肝”,“髓海不足则脑转耳鸣”,故风眩之疾,若见头晕痛,目眩,膝腿疼痛,舌暗红苔薄黄,脉弦细。血压160/100mmHg者,宜作肝肾亏损,肝阳化风上亢所致。药用天麻10克、双钩15克、白蒺藜10克、干地黄15克、山萸肉10克、山药15克、茯苓10克、泽泻10克、丹皮10克、白芍15克、怀牛膝15克、煅牡蛎30克、珍珠母20克、龙齿15克、炒枣仁20克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
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    王行宽医案赏析(11) 预后转归

    在文案中真实记载对疾病预后的评价,交代病情转归。

    病案1:陈某,女,50岁。

    手足关节肿痛,关节表面若大小不一之砂石样突兀,与天气变化相关。舌淡黯,苔薄黄腻,脉濡。此多系痛风结石,中医亦称“痛风”。恙由肾虚水湿不化,变生湿浊之毒,由肾络逆渗入血,流注骨节,瘀阻蓄聚化为砂石而成,故补肾、清利、化瘀通络是为其治。唯病情迁延,瘀着已成,恐短期难获显效。药用干地黄15克、山药15克、山萸肉10克、丹皮10克、泽泻10克、茯苓10克、石苇15克、桃仁10克、桂枝8克、白芍15克、金钱草15克、土鳖虫5克、地龙10克。
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    病案2:刘某,男,14岁。

    肝豆状核变性,头部摆动,四肢乏力,双手抖动,语言欠情,口角流涎,纳食一般,大便通畅,舌体颤动,淡红苔薄黄脉弦细。斯疾可列为中医颤证、肝风范畴,良由肝肾亏虚,乙癸精血虚少,引起肝风内动,痰瘀互结,脑中肌核失养变性,神机失灵,元神失慧所致,故其治,一则补益肝肾,一则平肝息风,一则豁痰化瘀,沉顽之疾,岂短期能获捷效!药用熟地15克、白芍15克、山萸肉10克、山药15克、茯苓10克、丹参10克、泽泻10克、天麻10克、胆星5克、白术10克、法夏10克、羚羊角3克、双钩15克、络石藤15克、地龙10克、甘草5克、白芥子5克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)

    

, 百拇医药     王行宽医案赏析(12) 注重调摄

    特别强调饮食有节、情志舒畅、劳逸有度,以体现“三分在治疗,七分在调养”。

    病案1:黄某,男,30岁。

    人身之要,贵在气血和调,朱丹溪谓:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”患者舌淡黯,苔薄黄腻,脉濡,痰湿郁热之症迭呈。此郁证之疾,拟越鞠丸合温胆法治之。唯须饮食有节,起居有常,劳逸有度。尤须怡情悦怀,始补药力之不逮。药用柴胡10克、黄芩10克、法半夏10克、橘皮10克、藿香10克、竹茹10克、茯苓10克、炒山栀10克、川芎10克、神曲10克、石菖蒲5克、郁金10克、甘草3克。

    病案2:肖某,女,54岁。

    胃脘胀痛多年,嗳气,泛酸,灼热感,口干苦,腹胀,肠鸣,大便数日一更,或干或软,有时夹黏液,夜寐不谧,头晕胀,神疲乏力,舌淡暗苔薄黄,脉弦细。胃痛,大肠胀之属,肝胃郁热,肝脾失调,阳明传导失司,酿生之由,多缘肺金治节不行,故治宜疏肝理脾和胃,左金制木,慎口服,悦情怀,起居有节至为重要,所谓“三分治疗,七分保养”。药用百合15克、柴胡10克、黄芩10克、蒲公英10克、橘皮10克、竹茹10克、苏叶6克、丹参10克、瓦楞子10克、枳实10克、川楝子10克、延胡索10克、白芍10克、全瓜蒌15克、炙草3克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)

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