王行宽医案赏析(12则全文)
编者按：医案，《辞源》中解释“是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录”,即今之病历,古称“脉案”、“诊籍”,是中医文献重要组织部分。我国之有“医案”,可追溯至汉代司马迁之《史记·扁鹊仓公列传》所载淳于意之“诊籍”,至丹溪始有专书；迨喻嘉言方有专著——《寓意草》。继后，优秀医案如《金子久医案》、《醉花窗医案》、《洄溪医案》、《静香楼医案》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等迭现，皆是后人学习效仿的宝贵资料。而近年来侧重医案与疗效并举者并不多见，基本上将病案视同于病历的代名词，尤其是即兴而作者，更是寥若晨星。
王行宽，1939年3月出生，江苏镇江人。现为湖南中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士研究生导师，湖南省名中医、湖南中医药大学内科学术带头人，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证50余载,精于中医心脑、脾胃系统疾病、急危重症及疑难杂症，屡起沉疴。王行宽教授临诊之时,特别注重医案的写作,将中医精髓和文学技巧融汇贯通，既文笔优美，又不哗众取宠，辨证论治思路缜密，清晰明了，每一份医案都是一篇限时的即兴佳作，且通篇贯穿自己鲜明的学术特色。湖南中医药大学第一附属医院李国菁、赵鸿总结王行宽教授临证习用的12种病案形式及实例，以飨读者。
王行宽医案赏析(1) 普通格式
直叙记录诊治的一般过程,即症状-舌脉-辨证-治则-方药。先汇总四诊收集的信息，然后分析病因病机，辨证论治。既充分体现中医传统的辨证论治特色,又采用西医理化检查及诊断病名。处方遣药，条理清晰，层次分明，是最常用的基本格式，也是变换其他格式的基础。
病案1：周某,女,40岁。
胃脘作胀微痛，两胁下胀甚，欲嗳不畅，心烦易躁，夜寐梦扰，口不干苦，二便尚调。舌红苔薄黄，脉弦细。此胆汁反流性胃炎，神经症，中医可称“胃痛”、“郁证”之疾。此病虽在胃，然责之于肝胆。总属肝失疏泄之力，胆失通降之能，胃气薄弱，幽门约束无力，致使胆汁不能顺流入肠而逆返入胃，戕伤胃膜、胃络而成。“肝为起病之源，胃为传病之所”即是此意,至于夜寐梦扰者，“胃不和则卧不安也”。治拟疏泄肝胆，益气和胃为主，令肝木条达则胃气自和，胃气和则寐自谧。药用柴胡10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，川楝子10克，延胡10克，太子参10克，合欢皮10克，炒山栀8克，竹茹10克，橘皮10克，乌药10克，甘草3克。
病案2：邹某，女，60岁。
高血压、冠心病、心率失常(房早为主兼室早)患者，现症见：胸闷似窒，心忡，动则气短，不咳无痰，头微晕痛，夜寐不谧，纳食尚可，口干不甚，口苦，大便偏干。舌淡红，苔薄黄，脉弦细缓，偶有结象。Bp：170/106mmHg。风眩、胸痹、心动悸之候，肝肾亏虚，肝阳上亢；心营匮乏，心络为痰瘀闭阻，经隧狭窄，心神失养，动击无序。目前肝阳偏亢，故治宜先从肝胆入手平肝潜阳，益气养阴，豁痰化瘀，宁心安神。药用柴胡10克，川连4克，法夏10克，橘皮10克，枳实10克，竹茹10克，天麻10克，双钩15克，白蒺藜15克，丹参10克，西洋参6克，麦冬10克，五味子5克，全瓜蒌15克，炒枣仁20克，炙草5克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(2) "脉案"式
先述脉象、舌质，然后进一步以舌脉结合临床症状，阐释寓意，反推病机，后续治则治法。临证之时往往需要反应迅速，构思敏捷，一般用于典型脉证合一者。
病案1：胡某，女，80岁。
脉细参伍不调，乍疏乍数，乍大乍小，若雀啄之状，舌淡黯，苔薄黄，示心之气阴虚羸，心脉瘀阻，心络不畅。不通则痛，不荣亦痛，此胸痛气短，心悸之由。“主不明，则十二官危”，心气既虚，则火不生土。其胃脘痛，嗳气，呕吐痰涎者，盖缘于此。治宜补益气营，和胃降逆，酌加疏肝、化痰、通络之品。药用白参10克，麦冬10克，杏仁10克，茯苓10克，苏叶6克，法夏10克，橘皮10克，竹茹10克，丹参15克，甘草5克，枳实10克，郁金10克，全瓜蒌10克，姜黄10克。
病案2：康某，男，52岁。
舌胖淡暗，苔中根淡黄腻，脉濡弦。胃中湿滞瘀毒互结，阻碍中焦气机，致使肝胆升降失司，瘀结则津液留聚为痰为饮。前方按此立法，予以芳香化湿，疏泄肝胆，和血祛瘀，清化热毒，脘腹作胀已不著，腹中留饮已除，现纳食不馨，口干且苦仍著，示肝胆郁热未清，胃气阻遏未展，故宜前法化裁。药用藿香10克，柴胡10克，黄芩10克，郁金10克，赤芍10克，枳实10克，虎杖20克，丹参10克，炒山楂10克，三七3克，竹茹10 克，橘皮10克，半枝莲20克，麦芽15克，神曲10克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(3)强调病机
开文倒叙,先从中医基础理论来分析病机渊源,陈述辨证思路,然后引出本例的临床症状等直叙内容,最后呼应开始的理论引导,环环相扣,点出病机与治法,分析比较详实,思维跨度较大,是丰富经验的体现。
病案1：刘某,女,49岁。
心脉之运行,除取决于心脏阴阳气血之盛衰,尚有赖于肝气之疏泄,肺气之治节,脾气之转输,肾气之煦养,故血脉关乎五脏。患者心悸时作,胸闷气短,动则较著，纳食如常,口不甚渴，夜寐尚谧,大便易溏。舌淡红齿痕,苔薄黄,脉细弱,或结或代。心电图示频发室早,呈二联律。病系频发性室早,中医可以“心动悸”名之。心脾两虚,气营不足,心脉瘀阻,心神动击失序。拟补益心脾,安神定悸,佐以疏肝以畅心脉。药用白参10克、黄芪20克、白术10克、茯苓10克、龙眼肉10克、阿胶10克、当归10克、炙远志6克、砂仁8克、柴胡10克、姜黄10克、炙甘草5克、鸡血藤10克、炙水蛭4克。
病案2：粟某，男，41岁。
颈椎病，中医可称项痹或颈椎证，总属督脉为病，督脉行于背脊，下起尾闾，上至颈项而上于脑，中有细络，一道内连脏腑，一道外络四肢。患者常感左上胸疼痛，胃痛不时发作，心电图始终正常，胃镜为慢性浅表性胃炎，提示为颈胸综合征，颈胃综合征。中医释义上文已及，兹不复述，治督脉不离治肾。药用葛根20克、姜黄10克、熟地15克、女贞子10克、柴胡10克、白芍15克、山萸肉10克、川楝子10克、延胡索10克、枸杞15克、山药15克、茯苓10克、灵脂10克、炒蒲黄10克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(4) 突出治法
一般为个人观点的推介,首先直叙症状、舌脉象作为发挥铺垫,继之简要介绍常多用之治法,加以评论,析其优势与不足,而后阐明自己的治疗特色。
病案1：朱某,女,67岁。
病态窦房结综合征,属中医心动悸范畴。其心搏或急或缓,或迟涩,或结代。症见头晕,神疲乏力,胸闷气短,夜寐梦扰,口苦不渴,腰痛,舌质隐青,苔薄黄,脉沉细涩滞若刮竹之状。病虽在心脉,气营两虚,心脉瘀涩。然血脉关乎五脏,不可见心而纯治其心。余习从肝肾论治,李时珍谓:命门下系两肾,上通心肺,贯属于脑；柯琴言“血道由肝”也。药用干地黄15克、山萸肉10克、山药15克、丹皮10克、泽泻10克、茯苓10克、白参10克、桂枝8克、麦冬10克、柴胡10克、姜黄10克、鸡血藤15克、菟丝子15克、鹿胶10克、百合15克、黄芪20克。
病案2：曹某，男，42岁。
患低血钾型周期性麻痹3年许，间常发生手足软弱无力，动弹不得，又患胃肠之疾，腹微胀痛，大便软溏，日2~3次或5~6次，无脓血及黏液，胃不痛，无嗳气及泛酸，口苦微干，纳食不馨，曾做胃镜为慢性浅表性胃炎，舌淡红苔薄微黄，脉弦缓。胃痛、久泄、痿证之属，前二者病在胃肠，责之于脾土健运失司，脾主肌肉、四肢，故可致痿。余谓不尽然，肝主疏泄，主筋，司条达，肝气郁滞，其肝之清气不能布达四肢亦见痿象；其病程短暂，待肝气复疏其症自缓，此与周期性麻痹发作特点颇为相似，况治脾胃不治肝木非良策之举，故一并从肝脾论治。药用白芍15克、白术10克、陈皮10克、防风8克、柴胡10克、葛根20克、苡米30克、炙草5克、广香5克、黄芩10克、炮姜8克、马齿苋10克、神曲10克、枳壳10克、炒苍术10克、腹皮10克。 (李国菁 赵鸿 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(5) 点评主药
在直叙症状、病因、病机及总的治则之前或之后,突出强调某几味药,或某一味药(一般为主药),分析对此药功效的独到认识与体会,或对此药平时容易被忽略之处,加以提示,特色鲜明。
病案1：何某,男,60岁。
胃疾多年,但胀不痛,欲嗳不畅,间有泛酸,口苦微渴,纳食甚馨,二便自调。舌淡黯苔薄黄,脉弦缓。胃镜检查示:慢性疣状胃炎,十二指肠降部血管瘤,病理切片为中度萎缩性胃炎征。此疾可属于胃脘痛、胃痞、胃瘤范畴。肝失疏泄,肺失治节,致使胃气不和,气滞郁热,胃络瘀阻,胃膜失养而萎缩成斯疾。故疏肝益胃,左金制木是为其治。倡用全瓜蒌，《重庆堂随笔》称人不知瓜蒌“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”。药用百合15克、瓜蒌20克、苏叶6克、川连4克、白芍15克、丹参10克、柴胡10克、黄芪20克、当归10克、橘皮10克、法半夏10克、枳壳10克、白术10克、广香5克。
病案2：蒋某，女，61岁。
头晕痛，目眩，耳鸣，右耳尤著，记性减退，腰痛，夜寐不易入睡，口不渴，胃纳一般，胃胀，大便成形，日解1~2次，夜尿3~5次不一，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。血压145/90mmHg。虚证为主，肝肾亏虚，肝阳偏亢之象已现端倪；心肾不交，肝胃不和，拟益肾平肝和胃，宁心安神，尤须加用莲子心，此药由心走肾，能使心火下达于肾，又回环上升，使肾水上潮于心，起交通之功也。药用天麻10克、双钩15克、白蒺藜10克、白芍15克、干地黄15克、山萸肉10克、山药20克、白术10克、珍珠母20克、茯神15克、莲子心5克、女贞子10克、枸杞子10克、夜交藤20克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(6) 总结疗效
对复诊已经取得显著疗效的患者,因前案中已有详细记载,故宜直入正题,总结原方疗效切中之关键。
病案1：王某,女,56岁。
药后脘腹胀痛,肠鸣减缓,大便色黑转黄色,舌淡苔薄黄,脉弦。昔贤何梦瑶在其《医碥》中谓:“土得木疏则脾滞以行,肝得金之敛降则木无疏散之虑”,即泛指胃肠之疾,宜从肝、肺、脾土三脏并治,始切病机之枢要。原方加苏叶、百合辛润结合,调畅肺气,令金行左位，起抑木之能。原方加苏叶6克、百合15克。
病案2：周星宇，女，35岁。
前方乃圣愈汤合苓桂术汤加味，一者调血气，一者和营卫，法遵《难经》，“损其心者，调其营卫”而立。药后胸闷心悸气短及下肢浮肿均获蠲除，纳差改善，口甜未现，惟肢体有时发麻，二便仍少，舌淡红苔薄黄脉濡，示外感尚未尽除，拟成药治之。宿疾心痹，原法循序。药用白参10克、黄芪20克、熟地15克、川芎10克、当归10克、白芍10克、桂枝8克、白术10克、茯苓10克、炙草5克、丹参10克、鸡血藤15克、泽泻10克、怀牛膝10克、炙远志6克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(7) 剖析不足
分析原方不足,指导此次用药思路理由,承前启后。
病案1：张某,男,31岁。
慢性胃炎,即中医胃痛之疾,经疏肝健胃,左金制木之剂,胃痛虽止,然仍不耐饥饿,口糜间发,舌红,苔薄黄,脉弦细。肝气渐疏,肺气获调,胃之气阴犹虚。“胃为阳土,以阴为用”,故转方从补益胃之气阴为主,疏肝左金之法,犹须兼顾。药用百合15克、党参10克、黄芪15克、麦冬10克、柴胡10克、白芍15克、苏叶5克、白术10克、陈皮10克、茯苓10克、炙甘草5克、川连3克、合欢皮10克。
病案2：王某，男，48岁。
病症稍见改善，上肢作胀乏力减轻，下肢无力稍好转，余大致如前。血压难以下降，舌淡红苔黄腻脉弦。痰瘀壅遏脉络，令肝用疏泄过旺，故见阳亢难以潜降，转方侧重平肝潜阳，上病下治，豁痰化瘀，疏通脉络。药用法半夏10克、陈皮10克、白芥子5克、竹茹10克、柴胡8克、枳实10克、天麻10克、生牡蛎30克、磁石30克、白芍15克、怀牛膝20克、石决明20克、茺蔚子15克、车前子10克、炒山楂10克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(8) 弃繁从简
仅寥寥数语,却是辨证关键,用药之根柢。
病案1： 姜某，女，54岁。
举凡胸痹心痛,每见嗳气,胃胀或痛,或胸部餐后若堵等胃府症状。经云:“五气为病,心为嗳”，“胃之上口名曰贲门,有络与心相通”,故其治之法，宜心胃并治。仲景于“胸痹心痛短气篇”中,列举桔枳姜汤,即深谙此理。药用柴胡8克、枳实10克、白芍15克、橘皮10克、旋覆花10克、丹参15克、郁金10克、石决明15克、甘草3克。
病案2：叶雪兵，男，33岁。
肝脾两虚，前者卫气不足，御外无力，腠理空虚故每易招风而外感；后者主运化，为气血生化之源，故虚弱则症见神疲乏力，纳差，大便易溏，胃脘疼痛。舌淡红苔薄，脉缓弱，支持上述辨证，拟补肺健脾为法。药用党参10克、白术10克、黄芪30克、升麻5克、柴胡10克、法夏10克、陈皮10克、葛根20克、茯苓10克、天麻10克、炒枣仁15克、炙草5克、防风8克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(9) 详悉缘由
夹叙夹议,在叙述症状的同时,间夹讨论与总结病机、治法及治疗心得。用于多次复诊、症状典型的慢性病患者,将治法寓于病机分析之中。此形式一般用于已取得显著疗效的复诊患者。
病案1：敬某,男,65岁。
慢性肾衰,尿毒症之疾,余对其病机及治验释要为:其病位在肾与血道,病本在肾,治节在肺,疏泄在肝,制约在脾；肾气虚弱,脏真衰竭,封藏失职,气化无力,致水湿内蓄,变生溺毒,由肾络而逆渗入血道,浸淫五脏,毒害五体,耗伤气血。其治法纷繁,因人而异,然总宜综合治理,多脏调燮,不可囿于一法一方而治。诚如已故中医名家邹云翔教授所述“治肺脾肝肾,难循一法,用宣清疏补,唯求应机”。药用干地黄15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓10克、丹皮10克、泽泻10克、白参10克、麦冬15克、柴胡10克、郁金10克、丹参10克、枳实10克、川朴10克、半枝莲15克、白花蛇舌草15克、黄芪20克、当归10克、瓜蒌皮10克。
病案2：李某，女，59岁。
胃痛之疾，其病在胃不言而喻，故见胃治胃，乃治法之常；殊不知，肝病每易犯胃，胃虚亦易招肝乘，故治胃必先治肝，属隔脏治疗，较之前法又进一筹。盖肝之旺，不仅在于肝阴阳失衡，每每责之肺金制木怯力，故于治胃中参以左金之法，令金行肝之左位以克木，此属隔二脏之治。夫中医治法丰富多彩，跃然于此。前方药后胃胀减轻，灼热感近愈，仍有空腹时现痛，进食后缓解，此“中虚求实”之征，当补益为主。药用党参10克、黄芪20克、白芍15克、柴胡10克、白术10克、茯苓10克、陈皮10克、百合15克、苏叶6克、延胡索10克、炙草5克、竹茹10克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(10) 引经据典
对某些常见疾病,症状不多或不典型者,可直接引述历代著名医家的理论，或个人经过临床反复验证的治疗经验，以冀言之有理,用之有据,且不赘述,简单明了。
病案1：宋某,男,66岁。
陈士铎谓:“消渴之症,虽分上、中、下,而肾虚以致渴之由则无不同也。故治消渴之法,以肾为主,不必问其上中下之消也,况患者兼见风眩、胸痹之疾,此乃拟从肝、肾、心并治之由。药用天麻10克、干地黄15克、山药15克、山萸肉10克、葛根20克、姜黄10克、僵蚕10克、茯苓10克、菊花10克、柴胡10克、枸杞15克、丹参15克、白芍15克、杏仁10克。
病案2：徐某，女，49岁。
“诸风掉眩，皆属于肝”，“髓海不足则脑转耳鸣”，故风眩之疾，若见头晕痛，目眩，膝腿疼痛，舌暗红苔薄黄，脉弦细。血压160/100mmHg者，宜作肝肾亏损，肝阳化风上亢所致。药用天麻10克、双钩15克、白蒺藜10克、干地黄15克、山萸肉10克、山药15克、茯苓10克、泽泻10克、丹皮10克、白芍15克、怀牛膝15克、煅牡蛎30克、珍珠母20克、龙齿15克、炒枣仁20克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(11) 预后转归
在文案中真实记载对疾病预后的评价,交代病情转归。
病案1：陈某,女,50岁。
手足关节肿痛,关节表面若大小不一之砂石样突兀,与天气变化相关。舌淡黯,苔薄黄腻,脉濡。此多系痛风结石,中医亦称“痛风”。恙由肾虚水湿不化,变生湿浊之毒,由肾络逆渗入血,流注骨节,瘀阻蓄聚化为砂石而成,故补肾、清利、化瘀通络是为其治。唯病情迁延,瘀着已成,恐短期难获显效。药用干地黄15克、山药15克、山萸肉10克、丹皮10克、泽泻10克、茯苓10克、石苇15克、桃仁10克、桂枝8克、白芍15克、金钱草15克、土鳖虫5克、地龙10克。
病案2：刘某，男，14岁。
肝豆状核变性，头部摆动，四肢乏力，双手抖动，语言欠情，口角流涎，纳食一般，大便通畅，舌体颤动，淡红苔薄黄脉弦细。斯疾可列为中医颤证、肝风范畴，良由肝肾亏虚，乙癸精血虚少，引起肝风内动，痰瘀互结，脑中肌核失养变性，神机失灵，元神失慧所致，故其治，一则补益肝肾，一则平肝息风，一则豁痰化瘀，沉顽之疾，岂短期能获捷效!药用熟地15克、白芍15克、山萸肉10克、山药15克、茯苓10克、丹参10克、泽泻10克、天麻10克、胆星5克、白术10克、法夏10克、羚羊角3克、双钩15克、络石藤15克、地龙10克、甘草5克、白芥子5克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
王行宽医案赏析(12) 注重调摄
特别强调饮食有节、情志舒畅、劳逸有度，以体现“三分在治疗,七分在调养”。
病案1：黄某，男，30岁。
人身之要，贵在气血和调，朱丹溪谓:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”患者舌淡黯，苔薄黄腻，脉濡，痰湿郁热之症迭呈。此郁证之疾，拟越鞠丸合温胆法治之。唯须饮食有节，起居有常，劳逸有度。尤须怡情悦怀，始补药力之不逮。药用柴胡10克、黄芩10克、法半夏10克、橘皮10克、藿香10克、竹茹10克、茯苓10克、炒山栀10克、川芎10克、神曲10克、石菖蒲5克、郁金10克、甘草3克。
病案2：肖某，女，54岁。
胃脘胀痛多年，嗳气，泛酸，灼热感，口干苦，腹胀，肠鸣，大便数日一更，或干或软，有时夹黏液，夜寐不谧，头晕胀，神疲乏力，舌淡暗苔薄黄，脉弦细。胃痛，大肠胀之属，肝胃郁热，肝脾失调，阳明传导失司，酿生之由，多缘肺金治节不行，故治宜疏肝理脾和胃，左金制木，慎口服，悦情怀，起居有节至为重要，所谓“三分治疗，七分保养”。药用百合15克、柴胡10克、黄芩10克、蒲公英10克、橘皮10克、竹茹10克、苏叶6克、丹参10克、瓦楞子10克、枳实10克、川楝子10克、延胡索10克、白芍10克、全瓜蒌15克、炙草3克。 (李国菁 赵鸿 刘小雨 湖南中医药大学第一附属医院)
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