心绞痛的药物治疗监护

http://www.100md.com 2012年3月26日 中国医药报 2012.03.26

     提起心绞痛(Angina)，许多人会心有余悸，缘于其发病急促、疼痛剧烈、预后严重。心绞痛是冠心病的一种，是指心肌氧的消耗与氧供应之间暂时不平衡所引起的发作性胸痛综合征。心绞痛常常由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状，可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两大类。

    大量研究证实，血脂异常，尤其是低密度脂蛋白(LDL-ch)升高，加速动脉血管壁粥样硬化发生和发展，在血管壁由血脂沉积所形成不稳定型纤维斑块，由于斑块栓冒极不稳定而易损破裂，局部血小板发生异常聚集而促使血栓形成，可致不稳定型心绞痛(Unstable angina)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)等；而稳定型斑块由于斑块体积增加，使动脉管腔狭窄，阻塞管腔超过70%，导致局部缺血、缺氧而发生稳定型心绞痛(stable angina)。

    稳定型心绞痛的药物治疗

    稳定型心绞痛常由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄，直径减少大于50%～75%以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛。临床上心绞痛发作的诱因、频度、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗包括改善预后的药物有阿司匹林、β-受体阻断剂(β-RB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物和缓解心肌缺血药物。β-RB对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌证者应首选。常用药品有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等。在心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油(一次0.3～0.6毫克)或硝酸异山梨酯(一次5毫克)舌下含化。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。β-RB常与硝酸酯类合用，可增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂(CCB)，后者还具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应作首选，常用药物为二氢吡啶类钙通道阻滞剂(硝苯地平、非洛地平、氨氯地平)和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓等)。

    不稳定型心绞痛的药物治疗

     不稳定型心绞痛主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累相关，可在休息时或睡眠中发作。心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉综合征”(ACS)范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，常采用静脉滴注，以硝酸甘油10微克/分钟开始，每3～5分钟可增加5～10微克/分钟，直至症状缓解，并可维持静脉滴注，但持续时间一般不应超过48小时，以免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌证者，应及早开始应用β受体阻断剂。对症状缓解不理想者，可加用CCB。在心绞痛发作时伴有ST段抬高的患者，CCB应为首选，应避免单独使用β-RB。抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要，首选抗凝血药为低分子肝素或肝素，抗血小板药可选阿司匹林与氯吡格雷联用，并尽早开始用他汀类药物治疗。

    阿司匹林本身虽无抗心绞痛作用，但可延缓不稳定型心绞痛发展到心肌梗死的进程，并已为大多数的研究所证实有效，一日服用50～325毫克，可以有效地预防心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死、动脉漏或血栓形成。

    口服调节血脂药(他汀类)和改善心肌代谢药亦是另一种办法，可口服维生素C，一次200毫克，一日3次；或口服肌苷片，一次0.25克，一日2次。

    中医学认为，心绞痛是由气滞血瘀而成，许多中成药有活血化瘀作用，如苏冰滴丸、冠心苏合胶囊、愈风宁心片、复方丹参滴丸、元胡止痛颗粒、地奥心血康、速效救心丸、养血安神丸(片)、脑乐静口服液，品种众多，可视个人情况而异。

    对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入治疗(PCI)或外科手术治疗(CABG)

    心绞痛急性发作时可即服的药品

    患者情绪激动、剧烈活动、精神紧张、寒冷刺激或排便费力，均为急性心绞痛发作的诱因，此时宜即服起效快、作用持续时间短的抗心绞痛药含服或喷雾用以急救。包括硝酸酯类、β-RB、CCB。其中硝酸酯类化合物具有高脂溶性，可直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力下降，回心血量减少，心脏负荷减轻，从而降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。其中，硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选药。另外，硝苯地平舌下含服对变异型心绞痛更为适用。舌下含服硝酸甘油一次0.3～0.6毫克，疼痛约在1～2分钟消失；或舌下含服硝苯地平10～20毫克，长期控制可口服硝酸异山梨酯(消心痛)，一次20毫克，一日3次。常用的药品应用方法如下(见表1)。

    应用硝酸甘油须监护的问题

    硝酸甘油(Nitroglycerin)用于心绞痛的治疗及预防，可降低血压、防治充血性心力衰竭，但在应用中应注意监护下列问题：

    硝酸甘油对硝基化合物过敏者禁用，对有脑出血或脑外伤、严重贫血、急性循环衰竭(休克、虚脱)、颅内压或眼内压增高者、青光眼者禁用。肥厚性心脏病、心肌梗死伴高血压、心动过速或心力衰竭者、甲状腺功能亢进者、血容量不足者、收缩压低、严重肝肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女慎用。

    使用本品敷贴剂时，将敷贴剂膜侧敷贴于皮肤，避开皮肤破损、毛发、疤痕或易受刺激部位，使药物以恒速进入皮肤，作用持续24小时，切勿修剪敷贴剂。外用与皮肤接触后可有轻微瘙痒和热灼感，皮肤轻微变红，一般在停药后数小时可自然消失。

    含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎，以防止发生体位性低血压。舌下含服如无麻刺烧灼感或头胀感，表明药品已经失效；如舌下黏膜干燥，可使部分患者舌下含服无效，建议对黏膜明显干燥者可用盐水湿润后再行含服。

    使用本品喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30秒。长期连续注射可产生耐药性，应采用低剂量维持疗效，静脉滴注给药连续超过24小时者应间隔一定时间给予。

    不应突然停止用药，以避免反跳现象；长期连续用药可产生耐药性。

    用药过量可表现有口唇紫绀、眩晕、头胀、气短、高度乏力、心率过快而弱、发热，甚至抽搐等。对发生低血压者可抬高双侧下肢，以利于血液回流，并静脉滴注去氧肾上腺素、甲氧明。

    硝酸酯类抗心绞痛药 与β受体阻断剂联合应用的益处

    如患者的心绞痛发作频繁，使用硝酸甘油类药物无效时，可选用β-RB和CCB。β-RB中可选用醋丁洛尔、噻吗洛尔或美托洛尔，作用安全而持久。如单一药物治疗的疗效尚不满意，可联合用药。硝酸酯类与β-RB或钙通道阻滞剂配伍应用，具有协同效应，既可提高疗效，又可取长补短，拮抗各自的不利作用(见表2、表3)。

    硝酸酯类和CCB联合用药有利于提高防治心绞痛的疗效，因为硝酸酯类主要扩张静脉，以减轻心脏前负荷为主，CCB主要扩张动脉，以减轻心脏后负荷为主，两者相加，使心肌总耗氧量降低，有利于心氧供需平衡恢复，但须注意血压监测。

    硝酸酯类与普萘洛尔合用可拮抗心律加快，但后者可引起血压下降，导致冠脉流量减少，须予以注意。

    β受体阻断剂不可用于与冠状动脉 痉挛有关的变异型心绞痛的原因

    β-RB能减慢心率，使心脏舒张期延长，从而使冠状动脉的灌流时间延长，这有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，可以促使血液流向缺血区已舒张的阻力血管，从而增加缺血区的供血。普萘洛尔还能促进氧合血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。此类药物可治疗稳定及不稳定型心绞痛，减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用；对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。但不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因为冠状动脉上的β受体被阻断后，α受体占据优势，易致冠状动脉收缩，引起痉挛，引发不良反应。

    表1 硝酸酯类抗心绞痛药物作用时间与使用方法

    (注意：硝酸酯类药物舌下含服或喷雾、贴敷持续应用须有一个为时12小时以上的间歇期，否则易致耐药性；且一般心绞痛不发作时尽量不用，连续应用不宜超过3日，预防尽可能改为口服给药；或联合服用维生素C、维生素E；另外，服用控、缓释片时不宜咀嚼。)

    表2 β受体阻断剂与硝酸酯类药物对心肌的协同作用

    表3 β受体阻断剂与硝酸酯类药物联合应用的效果(张石革)

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