国外典型医保对我国新农合的启示(1)
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2012年4月15日
摘 要：城乡一体化及普遍覆盖、对贫困者或低收入群体予以特殊照顾、探索一种国家与市场之间的新路子，这是国外农村医疗保障的有益经验。我国新型农村合作医疗制度只是过渡性的产物，城乡统筹及普遍覆盖是最终目标，我国应构建城乡一体化的基本医疗保险制度，提高筹资水平，医疗保障要以法律形式明确政府责任，并以社区医疗服务的提供作为重要基础。
关键词：德国医保；泰国医保；经验；启示
中图分类号：C91
文献标识码：A
文章编号：1672-3198(2012)08-0053-02
医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度也不尽相同。
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1 发达国家医保的普遍覆盖
1.1 德国医保模式
社会保险模式的德国是现代社会保障制度的发源地，德国不是第一个实现工业化的国家，但却是世界上第一个建立社会保障制度的国家。早在1883年，铁血首相奥托·冯·俾斯麦就创立现代社会保障制度，其时，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险及失业保险等，经过100多年的发展，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。
德国一直坚持并积极奉行互助共济、以服务作为实物所得、多元化保险和自我管理的原则。于1972年建立了农民医疗保险体系，按照自己的经济能力缴纳一定的医疗保险费用。农民不同于职工，收入难以确定，德国的医疗保险机构便根据收入水平确定了20个保险等级，规定了每一等级应缴纳的保险费用，并规定最高保险数额不得低于最低数额的6倍。保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配由保险机构统一发放，与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可免费享受同等待遇。为了减轻农民负担，政府在《农民医疗保险法》中提出为农民及弱势群体提供医疗保险津贴。对于月收低于610马克的劳动者，保险费全部由雇主承担，失业人员的医疗保险费用大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低了一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。据统计，德国的社会医疗保险覆盖率高达90%以上，还有9%的高收入人群选择的是私人保险。基本做到了全面覆盖。
, 百拇医药
德国的社会保障制度经历100多年的历史并在实践中日益完善，但也存在一些问题。德国的种种高福利政策引起了一系列社会问题，如高失业率、造成政府庞大的财政赤字，此外高福利导致高税收，增大了企业生产的成本，严重削弱了经济增长的基础。因此，正经历着新一轮的改革。
德国的社会保障制度，以社会保险为基础，引入了政府和市场责任两方面关键因素，能够适应社会经济发展中的多层次需求和变化，但是随着时间的推移，政府主导的社会保险应明确认知其保险基金的支付能力，防止基本过度延展，影响社会经济的发展。
1.2 英国医保模式
1948年，英国政府通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起一种典型的医疗保障体系，被称为全民免费医疗服务体系(NHS)，于当年即时生效，为所有英国公民提供免费的医疗服务。
NHS是英国政府直接经手实施的医疗保障体系，由政府通过税收等形式筹集医疗基金，分配拨划给国立的医疗保险机构、医院。医生以及相关机构工作人员都享受国家统一规定的工资待遇。NHS的经费主要来源是中央的财政收入，大约占总费用的80%以上，剩余的由公民缴纳的国民保险费、享受较高档次的医疗服务而缴纳的费用来弥补。NHS的制度模式主要包括由全科医生提供的初级卫生保障服务、由政府提供的地级社区服务和专科医院服务三级服务体系。一般患者先是到初级卫生保障中心去看全科医生，医生会根据患者病情将患者转移到上一级的社区医院治疗，而在此过程中，假如患者病情十分复杂严重可以直接转移到三级专科医院进行治疗。全科医生属于自我雇佣者，为公民提供服务后可根据人数和工作量向政府要求工作津贴。在此过程中，患者不直接与全科医生以及医院发生财务关系，均由政府直接管辖的医疗机构以合同方式购买私人医生以及民办医院的医疗服务，保障了公民的权益。
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NHS的基本免费的特性保障了公民享受初级卫生服务，被认为世界上最公平的制度之一，它广阔的覆盖面也保障了病人可以在所属区域的任意全科医生处享受治疗服务，个人仅需要支付部分药品费用。但是这种免费的医保模式也暴露出许多弊端。首先，公立医院的效率低下。政府掌握控制大多数的医疗费用，使得公立医院设备、人手配置不足，医务人员积极性较差，医院的效率降低，医院就诊供求矛盾大，住院治疗一般都要等上好几个月，极大地损害了公民的权益。其次，医院的低效率导致了医疗消费的不公平。英国的有关法律规定，选择购买商业医疗保险的可享受税赋上的减免，部分高收入人群为了避免服务差、效率低的公立医院而选择了商业医疗保险，自费去条件好的私立医院就医，而公立医院都是那些老年人和低收入者就医，形成了医疗消费的不公平。也就违背了当初NHS全民免费公平对待的本意。
2 发展中国家医保的关注低收入人群，追求普遍覆盖
2.1 泰国医保模式
, 百拇医药 泰国的人口结构和中国很相似，70%以上是农民，其中大部分人生活贫苦，没有闲钱就医。近年来，在医疗保障制度上泰国政府不断改革创新，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大。2001年他信政府推行“三十泰铢治百病”的全民健康保险计划，“三十铢计划”是指参加这项医保的人民凭身份证到相关医疗部门免费办理医保卡，此后无论大病小灾只需凭医保卡缴纳30泰铢(约合6元人民币)的费用，就可享受到医疗服务和药品。当年泰国全民医疗保障覆盖率达到了95%以上，使泰国成为世界上为数不多的实现全民医保的中低收入的国家，提高了卫生服务效率，对防止艾滋病也做出了重大贡献，被世界卫生组织誉为“市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”。泰国医疗保险制度的成功，主要得益于政府财政的大力支持。
泰国这一措施也存在不足，医疗卫生资源及服务分布不平衡。使得部分公民不能及时的看病就医，权益收到损害。另一方面，30铢当然治不了病，全靠政府扶持，此医疗体系也面临着巨大的财政压力，“30铢计划”虽然给广大穷人带来了很大的福利，但是给让国家财政背负了沉重的负担。加上近年来泰国局势动荡，经济支柱旅游业受到重创，国家财政收入大幅缩水，泰国政府很可能对此作出新的改革措施，很难可持续发展下去。
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2.2 印度医保模式
印度作为世界上第二大发展中国家，截至2011年，印度人口超过12亿，面对如此之大的人口基数，印度全国能够享受免费医疗和参加医疗保险的人口一直以来都不到5%，其中大多数还是政府机关工作人员，对于72%以上的农业人口而言，医疗保险一直是遥不可及的奢侈品。许多农民在患大病的时候只能听天由命，拼命扛着，自生自灭。
其实早在1949年印度政府就通过宪法明确规定，所有国民都有权力享受免费的医疗保障。规定称公共医疗服务体系包括国家级医院、邦(洲)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次。但是面对如此庞大的人口基数，真正所实现的服务体系少之又少，完善印度医疗保障体系，对印度政府来讲是一个极大的挑战。现有的印度农村医疗网络主要由保健站、初级保健中心、和社区保健中心三个层次构成。保健站由印度的家庭福利部提供支持，主要负责临近村庄3000-5000人的卫生保障服务。初级保健中心由邦(洲)政府负责建立维持，负责2万至3万人，兼有对6个保健站的监管工作。社区保健中心也是由邦(洲)政府负责建立维持，每10万人配置一个社区保健中心，中心拥有较完善的医疗保障设备和医务人员，兼属4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人再送往地区医院就诊。, 百拇医药(高攀)
关键词：德国医保；泰国医保；经验；启示
中图分类号：C91
文献标识码：A
文章编号：1672-3198(2012)08-0053-02
医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度也不尽相同。
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1 发达国家医保的普遍覆盖
1.1 德国医保模式
社会保险模式的德国是现代社会保障制度的发源地，德国不是第一个实现工业化的国家，但却是世界上第一个建立社会保障制度的国家。早在1883年，铁血首相奥托·冯·俾斯麦就创立现代社会保障制度，其时，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险及失业保险等，经过100多年的发展，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。
德国一直坚持并积极奉行互助共济、以服务作为实物所得、多元化保险和自我管理的原则。于1972年建立了农民医疗保险体系，按照自己的经济能力缴纳一定的医疗保险费用。农民不同于职工，收入难以确定，德国的医疗保险机构便根据收入水平确定了20个保险等级，规定了每一等级应缴纳的保险费用，并规定最高保险数额不得低于最低数额的6倍。保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配由保险机构统一发放，与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可免费享受同等待遇。为了减轻农民负担，政府在《农民医疗保险法》中提出为农民及弱势群体提供医疗保险津贴。对于月收低于610马克的劳动者，保险费全部由雇主承担，失业人员的医疗保险费用大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低了一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。据统计，德国的社会医疗保险覆盖率高达90%以上，还有9%的高收入人群选择的是私人保险。基本做到了全面覆盖。
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德国的社会保障制度经历100多年的历史并在实践中日益完善，但也存在一些问题。德国的种种高福利政策引起了一系列社会问题，如高失业率、造成政府庞大的财政赤字，此外高福利导致高税收，增大了企业生产的成本，严重削弱了经济增长的基础。因此，正经历着新一轮的改革。
德国的社会保障制度，以社会保险为基础，引入了政府和市场责任两方面关键因素，能够适应社会经济发展中的多层次需求和变化，但是随着时间的推移，政府主导的社会保险应明确认知其保险基金的支付能力，防止基本过度延展，影响社会经济的发展。
1.2 英国医保模式
1948年，英国政府通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起一种典型的医疗保障体系，被称为全民免费医疗服务体系(NHS)，于当年即时生效，为所有英国公民提供免费的医疗服务。
NHS是英国政府直接经手实施的医疗保障体系，由政府通过税收等形式筹集医疗基金，分配拨划给国立的医疗保险机构、医院。医生以及相关机构工作人员都享受国家统一规定的工资待遇。NHS的经费主要来源是中央的财政收入，大约占总费用的80%以上，剩余的由公民缴纳的国民保险费、享受较高档次的医疗服务而缴纳的费用来弥补。NHS的制度模式主要包括由全科医生提供的初级卫生保障服务、由政府提供的地级社区服务和专科医院服务三级服务体系。一般患者先是到初级卫生保障中心去看全科医生，医生会根据患者病情将患者转移到上一级的社区医院治疗，而在此过程中，假如患者病情十分复杂严重可以直接转移到三级专科医院进行治疗。全科医生属于自我雇佣者，为公民提供服务后可根据人数和工作量向政府要求工作津贴。在此过程中，患者不直接与全科医生以及医院发生财务关系，均由政府直接管辖的医疗机构以合同方式购买私人医生以及民办医院的医疗服务，保障了公民的权益。
, http://www.100md.com
NHS的基本免费的特性保障了公民享受初级卫生服务，被认为世界上最公平的制度之一，它广阔的覆盖面也保障了病人可以在所属区域的任意全科医生处享受治疗服务，个人仅需要支付部分药品费用。但是这种免费的医保模式也暴露出许多弊端。首先，公立医院的效率低下。政府掌握控制大多数的医疗费用，使得公立医院设备、人手配置不足，医务人员积极性较差，医院的效率降低，医院就诊供求矛盾大，住院治疗一般都要等上好几个月，极大地损害了公民的权益。其次，医院的低效率导致了医疗消费的不公平。英国的有关法律规定，选择购买商业医疗保险的可享受税赋上的减免，部分高收入人群为了避免服务差、效率低的公立医院而选择了商业医疗保险，自费去条件好的私立医院就医，而公立医院都是那些老年人和低收入者就医，形成了医疗消费的不公平。也就违背了当初NHS全民免费公平对待的本意。
2 发展中国家医保的关注低收入人群，追求普遍覆盖
2.1 泰国医保模式
, 百拇医药 泰国的人口结构和中国很相似，70%以上是农民，其中大部分人生活贫苦，没有闲钱就医。近年来，在医疗保障制度上泰国政府不断改革创新，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大。2001年他信政府推行“三十泰铢治百病”的全民健康保险计划，“三十铢计划”是指参加这项医保的人民凭身份证到相关医疗部门免费办理医保卡，此后无论大病小灾只需凭医保卡缴纳30泰铢(约合6元人民币)的费用，就可享受到医疗服务和药品。当年泰国全民医疗保障覆盖率达到了95%以上，使泰国成为世界上为数不多的实现全民医保的中低收入的国家，提高了卫生服务效率，对防止艾滋病也做出了重大贡献，被世界卫生组织誉为“市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”。泰国医疗保险制度的成功，主要得益于政府财政的大力支持。
泰国这一措施也存在不足，医疗卫生资源及服务分布不平衡。使得部分公民不能及时的看病就医，权益收到损害。另一方面，30铢当然治不了病，全靠政府扶持，此医疗体系也面临着巨大的财政压力，“30铢计划”虽然给广大穷人带来了很大的福利，但是给让国家财政背负了沉重的负担。加上近年来泰国局势动荡，经济支柱旅游业受到重创，国家财政收入大幅缩水，泰国政府很可能对此作出新的改革措施，很难可持续发展下去。
, http://www.100md.com
2.2 印度医保模式
印度作为世界上第二大发展中国家，截至2011年，印度人口超过12亿，面对如此之大的人口基数，印度全国能够享受免费医疗和参加医疗保险的人口一直以来都不到5%，其中大多数还是政府机关工作人员，对于72%以上的农业人口而言，医疗保险一直是遥不可及的奢侈品。许多农民在患大病的时候只能听天由命，拼命扛着，自生自灭。
其实早在1949年印度政府就通过宪法明确规定，所有国民都有权力享受免费的医疗保障。规定称公共医疗服务体系包括国家级医院、邦(洲)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次。但是面对如此庞大的人口基数，真正所实现的服务体系少之又少，完善印度医疗保障体系，对印度政府来讲是一个极大的挑战。现有的印度农村医疗网络主要由保健站、初级保健中心、和社区保健中心三个层次构成。保健站由印度的家庭福利部提供支持，主要负责临近村庄3000-5000人的卫生保障服务。初级保健中心由邦(洲)政府负责建立维持，负责2万至3万人，兼有对6个保健站的监管工作。社区保健中心也是由邦(洲)政府负责建立维持，每10万人配置一个社区保健中心，中心拥有较完善的医疗保障设备和医务人员，兼属4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人再送往地区医院就诊。, 百拇医药(高攀)