中医药治疗老年胃癌的策略
□ 刘 瑞 李 杰
胃癌是老年人常见的恶性肿瘤之一，个体化的综合治疗是目前治疗胃癌的最佳途径。中医“辨证论治”的理念作为个体化治疗胃癌的重要施药依据，在提高患者生存期及生存质量，以及配合手术、放化疗方面扮演着重要角色。
老年人特点为中医药长期全程治疗提供了时机
老年人生理功能衰退，对疼痛反应不敏感，病情发展相对缓慢，恶性程度较低，研究发现老年人恶性肿瘤的倍增时间随年龄老化而延长，这给中药作用于肿瘤、整体改善内环境等方面提供了宝贵的时间。
中医药治疗肿瘤的最大优势是，通过整体综合调节机体微环境(气、血、阴、阳水平，免疫、血液、内分泌等多系统)，从而维持体内环境的动态平衡，达到稳定瘤体、预防复发转移的作用。临床实践证明，中药治疗慢性疾病(肿瘤是可控性慢性疾病)起效时间缓慢，而老年肿瘤患者因机体反应力差，对药物不敏感，表现的更是如此。笔者认为，长期无间断地服用3个月以上的中药(包括辨证汤药+中药针剂+中成药)的患者，才能显示出抑制肿瘤生长、延长带瘤生存期的疗效。而后续巩固治疗，建议3～5年的中药综合治疗，以便更好地发挥中药改善肿瘤微环境及稳定瘤体的优势。
个体化综合治疗，提高患者生存质量
肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代，在循证医学指导下的个体化综合治疗是当今的标准治疗方案。中医药综合治疗老年胃癌，体现了人性化、处方用药个体化、治疗手段多样化等特点，其作为我国个体化综合治疗中的特色和重要组成部分，日益受到国内外专家的关注。长期的临床实践证明，长期口服扶正抗癌中药治疗，比大剂量化疗更有利于老年胃癌患者带瘤生存期的延长，突出了中医治疗肿瘤“以人为本”的特色。
老年胃癌的中医综合治疗一般是辨证汤药+中药针剂+中药口服药+辅助疗法(外敷、针灸、泡洗、耳针、情志、气功等)，其根本大法由扶正和祛邪两大部分组成。其中，辨证汤药根据辨证论治基本法则和三因辨证相结合灵活处理；中药针剂和口服药根据患者的体质、病种、病理类型及药物的功效进行辨病使用。临床扶正针剂包括参芪扶正注射液、参麦注射液等；祛邪针剂有复方苦参注射液、华蟾素注射液、榄香烯乳注射液，周期为14天或2l天。扶正口服中成药包括健脾益肾颗粒、贞芪扶正颗粒；祛邪口服药有西黄解毒胶囊、安替可胶囊、消癌平片，各类口服药物3个月交替更换。辨证汤药、中药针剂、口服药三者之间的扶正与祛邪比例应根据患者正气盛衰个体化调节。
阶段性个体化辨治，统筹扶正与祛邪比例
老年胃癌的个体化治疗应根据患者“正、邪、虚、实”的程度，决定“扶正祛邪”治疗的主、次、轻、重，掌握扶正与祛邪的力量比例。首先，扶正培本治疗老年胃癌，应先从调理脾肾入手。脾胃为后天之本，肾为先天之本，内寄元阴元阳。脾肾两脏生理上相互滋养，病理上相互影响，脾虚失其运化精微的功能，则生痰湿，不能滋养肾气；肾虚则失其温煦功能，水湿泛滥，最终导致脾肾虚损。在晚期胃癌患者中，脾肾两虚尤为突出。中国中医科学院广安门医院余桂清与孙桂芝教授也都主张胃癌患者的治疗应从脾肾着手，培元固本，并认为老年胃癌患者属本虚标实，“脾胃虚弱，肾气亏损”是胃癌发生的根本原因，气滞、痰凝、血瘀、热毒是胃癌发生发展的重要病理产物。
脾虚贯穿胃癌发生发展的全过程，因而健脾法是扶正治疗胃癌的基本法则。在调理脾胃方面，以健脾益气与益胃生津为主，常选方剂为四君子汤、香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散、益胃汤、异功散等。临床上在灵活应用上述法则外应同时注重应用以下几点：一是以开胃消导为先，恢复胃的“以降为通”的生理特性以及“受纳腐熟水谷”的功能特点，药物常选用焦神曲、炒谷芽、白豆蔻、莱菔子、鸡内金等；二是常佐以理气之品，以条畅气机，防止木郁乘土，药用八月札、梅花、陈皮、枳壳、木香、杏仁等；三是防滞避腻，多选白扁豆、白术、薏苡仁等以防一些血肉有情之品(如熟地、首乌)滋腻碍胃。
同时，还要重视温肾法在治疗老年胃癌中的作用。老年人阳气渐衰，肾脏功能减退。有研究证实，65岁老年人肾血流量为年轻人的40%~50%。老年晚期胃癌患者中多有中焦虚寒，多次化疗后极易出现命门火衰。余桂清根据这一理论创立了健脾益肾方并一直沿用至今：药用党参、白术、枸杞子、女贞子、菟丝子、补骨脂等，该方力补脾肾，温阳命门，突出了健脾益肾之大法。温补肾阳常用的药物有肉桂、附子、鹿角片、鹿角霜、仙茅、仙灵脾等。在调补肾气方面，考虑到老年胃癌患者多次化疗后，往往出现肾阴阳两虚症状，临床常见腰酸乏力、或畏寒或潮热、自汗或盗汗、面色白、小便清长、大便或溏薄或秘结，舌质淡等，故常采用阴阳双补法，药物常用仙灵脾、补骨脂、菟丝子、女贞子、旱莲草、乌药、鹿角霜等。
其次，要注意协调扶正与祛邪的比例，防止扶正留邪、祛邪伤正的弊端。
老年胃癌患者的生理病理特点、老年体质的差异以及病因病机非单一性，决定了以扶正为基本法则外，还应根据肿瘤系痰气瘀毒互结的病理变化，酌情选用软坚散结、理气化瘀、清热解毒等祛邪药物进行辨治旧，如肝郁脾虚者选用逍遥散，痰凝者可选用清气化痰汤或二陈汤，血瘀者可选用二术郁灵汤等，根据患者体质将扶正与祛邪兼顾，从而为患者提供最佳的科学治疗方法和策略。(作者单位：中国中医科学院广安门医院)
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