规范抗菌药临床应用管理药师责无旁贷
□ 本报记者 吴若琪
《抗菌药物临床应用管理办法》(以下简称《办法》)将于8月1日正式实施，这标志着我国抗菌药物临床应用逐步迈向规范化轨道。从《办法》可以看出，管理好抗菌药物需要治疗团队的共同努力，主要的支撑力量来自3个方面：一是抗感染科室，二是检验科临床微生物室，第三个就是药学部门。日前，业内人士在接受记者采访时指出，医务人员中医生应是抗菌药物临床管理的主导，但是药师的责任和作用也绝不能忽视。药师必须承担起抗菌药物临床管理的重任，提供药学技术服务，促进合理用药。
全程参与管理
《办法》第十二条明确了临床药师在抗菌药物管理中应当为本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。那么在抗菌药物管理工作中，药师能做些什么？又该做些什么？
作为复旦大学附属中山医院的一名抗感染专业临床药师和上海市抗菌药物临床使用监测网主要成员的金知萍介绍说，抗感染专业的临床药师应是抗菌药物管理的核心成员之一，其参与抗菌药物管理应当是全程的，体现在药物使用前的干预、药物使用中的监护、药物使用后的分析和报告中。
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金知萍说，抗菌药物使用前的干预可包括，规范手术预防感染的药物使用，管理特殊使用抗菌药物，严格限定抗菌药物适应证等；使用中的监护包括，抗菌药物的用量、给药途径、稳定性和给药间隔时间，个体化给药方案，以及抗菌药物降阶梯治疗等问题；使用后的分析工作可涉及，临床应用抗菌药物的药物经济学分析，各地区细菌耐药性差异的统计与分析，不同地区适宜的抗菌药物临床应用分级管理目录的制定等。除此之外，药师还应参与制定并定期更新有关抗菌药物治疗和预防的指南及医院抗菌药物处方集；参与特殊使用级抗菌药物会诊工作，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。“总之，药师是抗菌药物管理中不可或缺的中坚力量，应全程、全员参与这项工作”。
南方医科大学南方医院张庆副主任药师也提醒，在应用抗菌药物时，药师应把握临床实践重点，如抗菌药物在感染部分的浓度、有临床意义的药物相互作用、影响药物疗效和不良反应的药物服用方法、临床新出现症状体征与药物之间的关系等问题往往容易被临床医生所忽略，而这些正是有着药学知识背景的临床药师应该关注并能够解决的。
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卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩教授提出，在对抗菌药物的全程管理中，药物使用前的干预是最重要的。他说：“在所有抗菌药物管理工作中，药师的核心任务仍是，也应当是做好处方审核。”这是因为，药师审核、调剂处方的工作不仅只是发发药而已，而是有很大的技术性。药师的调剂工作是患者拿到药品过程中的最后一道工序，处方审核不仅要找出处方中的用药错误和不适宜，更要进行干预，这是防患于未然。而像处方点评等是事后行为，是亡羊补牢。如果药师的处方审核做到位了，那么处方点评等这些事后工作就会变得轻松很多，而且必然会大大减少用药错误给患者造成的损害。
责任不可推卸
《办法》中规定，药师如果未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；及违反本办法其他规定构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。
吴永佩指出，其实在《药品管理法》第二十七条(医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配)中就已经明确了药师有审核处方的权力。虽然规定药师不能随便修改医生的处方，但是当处方中出现不合理的用药和用药错误时，药师必须要求医生进行修改，否则有权拒绝调配，这就是法律赋予药师的权力。
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其中，处方的用药错误就是指那些可以防止的，但药师在审方、发药时却没有发现而造成的失误，不仅包括药师本身在调配处方时或发药时出现的错误，还包括医生开具抗菌药物处方时出现的用法、用量、遴选品种不合理等错误，以及医生在计算机上录入处方或护士在抄录医嘱时出现的错误等。
有了法律权力就应当承担相应的法律责任。如果药师在调剂抗菌药物处方时，没有发现这些用药错误，没能把好最后一关，药师理应承担相应的处罚。“但是一直以来，我国的药学界、医学界对此并不重视，总认为出了什么差错都是医生的问题，与药师无关。这是一种认识误区，实际上药师在合理用药方面的责任重大。”吴永佩不无遗憾地说。
有专家曾提出，如果医生的处方发生了差错，给患者造成了损害，主要责任应当由药师来承担，而不是像目前这样全部由医生承担。北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心王岳副主任向记者解释说，我国实际上因过错导致患者人身损害的民事赔偿责任主体并非是医务人员，而是医疗机构。但是，当医疗机构内部以及卫生行政部门追究直接相关人员的行政责任时，责任主体就是医务人员了，当然也包括药师。此次的《办法》从法律渊源的角度看属于部门规章，主要是行政机关和医疗机构对医师和药师进行管理并做出行政处罚的法律依据。
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关于药师对抗菌药物滥用和用药失误的处方可以说不的权力，王岳也指出，实际上《处方管理办法》已有类似的规定：药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医生，但不得擅自更改或者配发代用药品。“因此，我认为就合理使用抗菌药物而言，医生和药师都对患者的用药安全承担法律责任。只是切不可简单地认为，发生了用药错误或不合理用药就一定是医生、药师各打五十大板。因为我们在判断责任程度时，不需考虑该患者的人身损害结果是否是医生和药师可以预见并可以防止发生的，即评判责任多少必须根据医生和药师各自专业职责分工的不同而分别做出判断。”王岳如是说。
与医生应有良性互动
对于《办法》这样严厉的规定，有些医院药师不由开始担心，觉得今后审核抗菌药物处方时压力增大了；有的医院药剂科负责人也同样担心，如果自己科室的药师因未发现处方不适宜、超常处方等情况或未进行干预而被取消药物调剂资格6个月，那么他们还能做什么？
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吴永佩对此解释说，关于6个月不得再从事调剂工作的规定，《处方管理办法》当中其实早已有类似内容，这次在《办法》中只是再次进行了强调。这6个月中最重要的事情应该是学习，药师不仅要学习专业技术，还要学习相关法律、法规和政策。通过学习加强药师的责任心，使之不断进步，这是非常必要的。否则，药师永远只会觉得自己的工作做好做坏都无所谓，得过且过，只要把药品发出去就行了。药师学了那么多的药学专业知识就应当发挥自己的技术特长，就应当在临床用药中发挥指导作用，就应当承担相应的法律责任。
金知萍也表示，《办法》的实施并不会给自己和同事带来什么困扰和压力。因为自己所在的医院一直认真坚持对抗菌药物处方和医嘱的审核工作，药师与医师经常沟通交流，医生向药师咨询用药问题已经成为常态，当药师提出处方中存在的问题时，绝大多数情况下都能与医生协商解决。“发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的”情况并不存在。
金知萍认为，《办法》的实施反而可以帮助药师增强责任心，认真负责地对待每一张处方的审核工作而不再走过场，并且有助于药师养成自觉学习、不断提高专业水平的习惯。同时，由于得到了法律的保障，当再拒绝调剂不合理抗菌药物处方时，药师会底气更足，对行使自己的职责更有信心，而医生也会更易理解并接受药师正确的意见。医生能够听取药师的意见和建议，药师也就更加珍惜自己的话语权，提升自身专业素质的积极性也就会越来越高。久而久之，一个良性的循环就能够建立起来。, http://www.100md.com
《抗菌药物临床应用管理办法》(以下简称《办法》)将于8月1日正式实施，这标志着我国抗菌药物临床应用逐步迈向规范化轨道。从《办法》可以看出，管理好抗菌药物需要治疗团队的共同努力，主要的支撑力量来自3个方面：一是抗感染科室，二是检验科临床微生物室，第三个就是药学部门。日前，业内人士在接受记者采访时指出，医务人员中医生应是抗菌药物临床管理的主导，但是药师的责任和作用也绝不能忽视。药师必须承担起抗菌药物临床管理的重任，提供药学技术服务，促进合理用药。
全程参与管理
《办法》第十二条明确了临床药师在抗菌药物管理中应当为本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。那么在抗菌药物管理工作中，药师能做些什么？又该做些什么？
作为复旦大学附属中山医院的一名抗感染专业临床药师和上海市抗菌药物临床使用监测网主要成员的金知萍介绍说，抗感染专业的临床药师应是抗菌药物管理的核心成员之一，其参与抗菌药物管理应当是全程的，体现在药物使用前的干预、药物使用中的监护、药物使用后的分析和报告中。
, http://www.100md.com
金知萍说，抗菌药物使用前的干预可包括，规范手术预防感染的药物使用，管理特殊使用抗菌药物，严格限定抗菌药物适应证等；使用中的监护包括，抗菌药物的用量、给药途径、稳定性和给药间隔时间，个体化给药方案，以及抗菌药物降阶梯治疗等问题；使用后的分析工作可涉及，临床应用抗菌药物的药物经济学分析，各地区细菌耐药性差异的统计与分析，不同地区适宜的抗菌药物临床应用分级管理目录的制定等。除此之外，药师还应参与制定并定期更新有关抗菌药物治疗和预防的指南及医院抗菌药物处方集；参与特殊使用级抗菌药物会诊工作，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。“总之，药师是抗菌药物管理中不可或缺的中坚力量，应全程、全员参与这项工作”。
南方医科大学南方医院张庆副主任药师也提醒，在应用抗菌药物时，药师应把握临床实践重点，如抗菌药物在感染部分的浓度、有临床意义的药物相互作用、影响药物疗效和不良反应的药物服用方法、临床新出现症状体征与药物之间的关系等问题往往容易被临床医生所忽略，而这些正是有着药学知识背景的临床药师应该关注并能够解决的。
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卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩教授提出，在对抗菌药物的全程管理中，药物使用前的干预是最重要的。他说：“在所有抗菌药物管理工作中，药师的核心任务仍是，也应当是做好处方审核。”这是因为，药师审核、调剂处方的工作不仅只是发发药而已，而是有很大的技术性。药师的调剂工作是患者拿到药品过程中的最后一道工序，处方审核不仅要找出处方中的用药错误和不适宜，更要进行干预，这是防患于未然。而像处方点评等是事后行为，是亡羊补牢。如果药师的处方审核做到位了，那么处方点评等这些事后工作就会变得轻松很多，而且必然会大大减少用药错误给患者造成的损害。
责任不可推卸
《办法》中规定，药师如果未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；及违反本办法其他规定构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。
吴永佩指出，其实在《药品管理法》第二十七条(医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配)中就已经明确了药师有审核处方的权力。虽然规定药师不能随便修改医生的处方，但是当处方中出现不合理的用药和用药错误时，药师必须要求医生进行修改，否则有权拒绝调配，这就是法律赋予药师的权力。
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其中，处方的用药错误就是指那些可以防止的，但药师在审方、发药时却没有发现而造成的失误，不仅包括药师本身在调配处方时或发药时出现的错误，还包括医生开具抗菌药物处方时出现的用法、用量、遴选品种不合理等错误，以及医生在计算机上录入处方或护士在抄录医嘱时出现的错误等。
有了法律权力就应当承担相应的法律责任。如果药师在调剂抗菌药物处方时，没有发现这些用药错误，没能把好最后一关，药师理应承担相应的处罚。“但是一直以来，我国的药学界、医学界对此并不重视，总认为出了什么差错都是医生的问题，与药师无关。这是一种认识误区，实际上药师在合理用药方面的责任重大。”吴永佩不无遗憾地说。
有专家曾提出，如果医生的处方发生了差错，给患者造成了损害，主要责任应当由药师来承担，而不是像目前这样全部由医生承担。北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心王岳副主任向记者解释说，我国实际上因过错导致患者人身损害的民事赔偿责任主体并非是医务人员，而是医疗机构。但是，当医疗机构内部以及卫生行政部门追究直接相关人员的行政责任时，责任主体就是医务人员了，当然也包括药师。此次的《办法》从法律渊源的角度看属于部门规章，主要是行政机关和医疗机构对医师和药师进行管理并做出行政处罚的法律依据。
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关于药师对抗菌药物滥用和用药失误的处方可以说不的权力，王岳也指出，实际上《处方管理办法》已有类似的规定：药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医生，但不得擅自更改或者配发代用药品。“因此，我认为就合理使用抗菌药物而言，医生和药师都对患者的用药安全承担法律责任。只是切不可简单地认为，发生了用药错误或不合理用药就一定是医生、药师各打五十大板。因为我们在判断责任程度时，不需考虑该患者的人身损害结果是否是医生和药师可以预见并可以防止发生的，即评判责任多少必须根据医生和药师各自专业职责分工的不同而分别做出判断。”王岳如是说。
与医生应有良性互动
对于《办法》这样严厉的规定，有些医院药师不由开始担心，觉得今后审核抗菌药物处方时压力增大了；有的医院药剂科负责人也同样担心，如果自己科室的药师因未发现处方不适宜、超常处方等情况或未进行干预而被取消药物调剂资格6个月，那么他们还能做什么？
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吴永佩对此解释说，关于6个月不得再从事调剂工作的规定，《处方管理办法》当中其实早已有类似内容，这次在《办法》中只是再次进行了强调。这6个月中最重要的事情应该是学习，药师不仅要学习专业技术，还要学习相关法律、法规和政策。通过学习加强药师的责任心，使之不断进步，这是非常必要的。否则，药师永远只会觉得自己的工作做好做坏都无所谓，得过且过，只要把药品发出去就行了。药师学了那么多的药学专业知识就应当发挥自己的技术特长，就应当在临床用药中发挥指导作用，就应当承担相应的法律责任。
金知萍也表示，《办法》的实施并不会给自己和同事带来什么困扰和压力。因为自己所在的医院一直认真坚持对抗菌药物处方和医嘱的审核工作，药师与医师经常沟通交流，医生向药师咨询用药问题已经成为常态，当药师提出处方中存在的问题时，绝大多数情况下都能与医生协商解决。“发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的”情况并不存在。
金知萍认为，《办法》的实施反而可以帮助药师增强责任心，认真负责地对待每一张处方的审核工作而不再走过场，并且有助于药师养成自觉学习、不断提高专业水平的习惯。同时，由于得到了法律的保障，当再拒绝调剂不合理抗菌药物处方时，药师会底气更足，对行使自己的职责更有信心，而医生也会更易理解并接受药师正确的意见。医生能够听取药师的意见和建议，药师也就更加珍惜自己的话语权，提升自身专业素质的积极性也就会越来越高。久而久之，一个良性的循环就能够建立起来。, http://www.100md.com