五脏病机 ——论《内经》病机十九条(一)
编者按：病机是疾病变化机理，是疾病临床表现及其发展转归的内在依据。《素问·至真要大论》关于病机的论述有十九条，也就是我们后世所说的“病机十九条”。北京中医药大学翟双庆教授认为，病机十九条的意义，在于它从五脏六气失常致病入手，示范临床审机求属的方法。病机十九条遵循同一格式“诸……皆属于……”表述，其中的“诸”、“皆”是表示不定多数，切忌认作“一切”、“全部”、“凡是”，并防止将条文绝对化，应从其病象入手，按五脏六气的特性进行病因病位及病性的归类分析，以推求病证的本质属性，从而为防治提供依据。翟双庆教授将“病机十九条”分五脏病机、上下病机、火热病机、风湿寒病机四部分阐述，本版今起每周五刊出。
诸风掉眩 皆属于肝
“诸风掉眩，皆属于肝”。指出肢体动摇不定和头目眩晕的病证，大都属于肝的病变。掉，摇也，包括头部、四肢的抖动和肌肉 动等；眩，即眩晕，指视物昏花旋转，头重脚轻，如坐舟车之状，甚则张目即觉天旋地转，不能站立。掉、眩，均有一个共性，即“动”。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”，故二者属风证范畴。而肝为风木之脏，主藏血，主人一身之筋膜，开窍于目，故若肝有病变，波及所合之筋、所主之目窍，就会见到掉、眩等风证之象。因其病位在肝，产生于内，故又可称之为“肝风”、“内风”。风证有虚实之不同，血虚生风者，宜四物汤加减；阴虚风动者，用六味地黄汤、一贯煎加味；肝阳上亢者，可用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤治之；热极生风者，则以羚羊钩藤汤来清热熄风。
, http://www.100md.com
病案举例
张某。头眩眼花，纳少泛恶，唇舌麻木，脉象弦滑。肾水本亏，肝阳上扰清空，湿痰中阻，胃失降和；宜柔肝潜阳，和胃化痰。生白芍二钱，黑穞豆衣三钱，炒杭菊钱半，生石决(先煎)把钱，朱茯神三钱，煨天麻八分，潼蒺藜三钱，炒竹茹钱半，焦谷芽三钱，仙半夏钱半，薄荷炭(后下)八分，槐花炭二钱。(《丁甘仁临证医案》)
按：本例少阴水乏，水不涵木，肝阳上扰，挟痰浊交阻，胃失和降。法取肾与肝胃同治，柔肝潜阳，和胃化痰。
诸寒收引 皆属于肾
“诸寒收引，皆属于肾”。提示身体蜷缩、四肢拘急不舒、关节屈伸不利的寒性病证，大都属于肾的病变。肾为寒水之脏，主温煦蒸腾气化。若其功能虚衰，则失其温化之职，从而导致气血凝敛，筋脉失养，出现筋脉拘挛、关节屈伸不利等症状。寒有内外之分，内寒之证产生于阳虚，因肾为人身阳气之根，所以内寒的形成以肾阳不足为其关键；外寒伤人之证，是由卫气虚弱引起，卫气根源于肾中之阳，与肾亦密切相关。故临床治内寒当以温补肾阳为主，治外寒伤人久不愈者，亦当考虑散表寒与温肾阳并举。
, 百拇医药
病案举例
经行腰肢闪痛，呼吸不利，畏冷不能屈伸。奇经八脉交伤，故以温通经络为治。当归身三钱，淡苁蓉二钱，小茴香一钱五分炒，杞子一钱五分炒，沙苑蒺藜二钱，鹿角霜八分。(《南雅堂医案·调经门》)
按：腰者，肾之府。肾虚腰肢失于濡养，又恰逢经行血下注胞宫，而致腰肢闪痛；肾虚不能纳气，而致呼吸不利；肾虚失于温养，奇经八脉交伤，则畏冷不能屈伸。方以当归、枸杞滋阴养血，肉苁蓉、小茴香、沙苑蒺藜、鹿角霜温补肾阳、通经散寒。肾阳充盛，筋骨健壮，奇经八脉得养，则诸症自除。
诸气月贲 郁 皆属于肺
“诸气月贲 郁，皆属于肺”。指出呼吸喘促、胸部胀闷之类的气病，大都属于肺的病变。月贲，气逆喘急；郁，痞闷。肺主气，司呼吸，能宣发肃降，既能使气外达肌表皮毛，亦可使气内通五脏六腑，故气之为病，首先责之于肺。肺之宣降失常，气壅于胸或上逆，则见呼吸喘促、胸中窒闷、痞塞不通等症状。然壅郁于肺之邪气，有风、寒、湿、燥、痰、火的不同，亦有肺肾气虚、肺脾气虚、心肺气虚而肃降无力之因，故临证要详辨病邪、虚实，分而治之。
, http://www.100md.com
病案举例
李某，男，15岁。发热持续10日不退，体温常在39℃左右，咳嗽喘促，呼吸困难，鼻翼煽动，吐痰黏稠而带血色，便干溲赤，北京协和医院诊断为大叶性肺炎，经用青霉素、链霉素，效果不显，特来就诊。舌苔白质红绛，脉数而软。辨证立法：寒邪犯肺，郁而化热，肺气壅胀不宣，咳喘鼻煽。津液不布，烦热口渴。拟用清热宣肺定喘以治。处方：北沙参10克，炙麻黄1.5克，生石膏(先煎)12克，炒杏仁6克，鲜苇根15克，酒条芩10克，陈橘红5克，炙苏子5克，葶苈子(大红枣5枚去核同布包)5克，陈橘络5克，炙前胡5克，炒枳壳5克，苦桔梗5克，桑白皮(炙)6克，炙甘草3克。二诊：服三剂，热退喘咳减轻。前方去苇根，加半夏曲10克，天竺黄6克。三诊：服三剂，喘已止，微有咳，惟食饮尚未恢复，以前方去麻黄、石膏、黄芩，加麦芽、谷芽，乃愈。(《黄帝内经研究大成》)
诸湿肿满，皆属于脾
“诸湿肿满，皆属于脾”。指出浮肿和脘腹胀满之类的湿病，大都属于脾的病变。肿，即浮肿，水肿；满，即腹满之谓。脾为土之脏，主运化水湿，主四肢，应于大腹。若脾失健运，水津失布，内聚中焦或泛溢肌肤，就会见到脘腹胀满、四肢浮肿等症状。水肿因于脾者，主要见于：脾虚而外湿困脾，其病势缓，病程长，水肿先由四肢开始，多伴有头身困重，胸闷呕恶之症，可用胃苓汤、五皮饮加减治之；脾阳虚损而失温化，其肿以下肢为甚，反复不愈，常伴神疲、纳差、便溏等症，可用实脾饮加减。事实上，水肿还与肾、肺、肝、三焦有关，临床当加以辨别。腹满属脾者，则主要有：寒湿困脾之病，多见腹满按之不减，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄等，可用胃苓汤、厚朴温中汤加减治疗；脾胃虚寒而致满者，腹满喜热喜按，并伴有神疲乏力之症，宜用理中汤加减；湿热蕴结脾胃而致满者，常见脘痞呕恶，口渴不多饮，便溏不爽，苔黄腻，脉濡数等症，治用连朴饮加减；宿食停滞之腹满，常见嗳腐吞酸，口臭厌食，治宜保和丸之类；实热内结于胃肠之腹满，则多见腹满、燥、坚、实，当以承气类泻下。总之，腹满之为病，有属脾属胃属肠之不同，亦有寒热虚实之异，临床要结合症脉舌之不同，加以鉴别。
, 百拇医药
病案举例
立斋治张县丞，年逾五十，两腿肿胀，或生癗，小便频少，声如瓮出，诊其脉右关沉缓，此脾气虚，湿气流注而然。河间云：诸湿肿满，皆属于土；按之不起，皆属于湿。意至阴之地，关节之间，湿气凝滞，且水性下流，脾气既虚，安能运散，若非辛温之药，开通腠理，使行经活血，则邪气不能发散，遂以五积散二剂，势减大半；更以六君子汤加木香、升麻、柴胡、苡仁，两月余而愈。(《续名医类案·卷七》)
按：本证即是湿伤脾的病证，《素问·六元正纪大论》所云：“湿盛则濡泻，甚则水闭浮肿。”湿盛伤脾，脾气虚而失于运化，则水液停留，先以五积散疏通淤滞，再以六君子汤加味补益脾气，使脾气充盛，水液得以运化，水肿自然消散。
诸痛痒疮 皆属于心
“诸痛痒疮，皆属于心”。疮疡及痛痒之类的火证，大都属于心的病变。对本条病机的认识，历代注家认识不一。金代刘完素认为此条分痛、痒、疮三症，如《素问玄机原病式》云：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近灼而为疮，皆火之用也。”而明代张介宾则认为此条以“疮”为核心，痒和痛皆是针对“疮”而言，如《类经·疫病》云：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”也有人认为是错讹者，如清·高世栻《素问直解》云：“诸痛痒疮，皆属于火。火，旧本讹心，今改。”据《说文》：“痒，疡也。”可见“痒疮”即“疡疮”。疮疡，包括痈、疽、疖、丹毒等，肿痛是其主要症状。心为阳脏，属火，主一身之血脉。若心火亢盛，火热郁炽于血脉，腐蚀局部肌肤，就会形成痈肿疮疡等症，正如《素问·生气通天论》所云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”临证中疮疡属热者居多，属寒者虽少，但亦有之，不可不辨。
, http://www.100md.com
病案举例
孙某，男，30岁。1991年3月15日诊治。下颌左侧生疮，红肿热痛，肿势使口显㖞斜，疮局部高起如核桃大小，按之硬，病已5日，大便3日未解。舌尖红，脉弦滑数。证属血热生疮，治以清心凉血。胡黄连10克，赤芍药15克，丹皮15克，地丁草15克，金银花15克，连翘12克，生大黄3克，炒栀子10克，防风5克，广木香4克，粉甘草6克，藿香8克。4剂，水煎服，3日服尽。忌辛辣油腻。药后红肿消退，节饮食数日而愈。(《王洪图内经临证发挥》)
按：疮疡之见红、肿、热、痛者为阳证，其病多由毒热侵犯，使营血运行失调，卫气被阻于分肉之间而发热，营卫逆乱于是先发生局部肿起疼痛，继则可见周身发热，或兼有恶寒。病因、病机既明，治法用药则当“谨守病机”，因而使用黄连清心经火热，用胡黄连者，以其尤能泻皮表火邪；用赤芍、丹皮凉血活血，以通调荣血；地丁、银花、连翘则清热而解毒；大黄泻里热，通大便，使邪有出路；甘草能调和诸药，且有清热解毒之功能；防风、藿香、木香用途有二：一者外散其邪，二者行气以助活血之功，使凉血而不留瘀。, http://www.100md.com(翟双庆 北京中医药大学)
诸风掉眩 皆属于肝
“诸风掉眩，皆属于肝”。指出肢体动摇不定和头目眩晕的病证，大都属于肝的病变。掉，摇也，包括头部、四肢的抖动和肌肉 动等；眩，即眩晕，指视物昏花旋转，头重脚轻，如坐舟车之状，甚则张目即觉天旋地转，不能站立。掉、眩，均有一个共性，即“动”。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”，故二者属风证范畴。而肝为风木之脏，主藏血，主人一身之筋膜，开窍于目，故若肝有病变，波及所合之筋、所主之目窍，就会见到掉、眩等风证之象。因其病位在肝，产生于内，故又可称之为“肝风”、“内风”。风证有虚实之不同，血虚生风者，宜四物汤加减；阴虚风动者，用六味地黄汤、一贯煎加味；肝阳上亢者，可用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤治之；热极生风者，则以羚羊钩藤汤来清热熄风。
, http://www.100md.com
病案举例
张某。头眩眼花，纳少泛恶，唇舌麻木，脉象弦滑。肾水本亏，肝阳上扰清空，湿痰中阻，胃失降和；宜柔肝潜阳，和胃化痰。生白芍二钱，黑穞豆衣三钱，炒杭菊钱半，生石决(先煎)把钱，朱茯神三钱，煨天麻八分，潼蒺藜三钱，炒竹茹钱半，焦谷芽三钱，仙半夏钱半，薄荷炭(后下)八分，槐花炭二钱。(《丁甘仁临证医案》)
按：本例少阴水乏，水不涵木，肝阳上扰，挟痰浊交阻，胃失和降。法取肾与肝胃同治，柔肝潜阳，和胃化痰。
诸寒收引 皆属于肾
“诸寒收引，皆属于肾”。提示身体蜷缩、四肢拘急不舒、关节屈伸不利的寒性病证，大都属于肾的病变。肾为寒水之脏，主温煦蒸腾气化。若其功能虚衰，则失其温化之职，从而导致气血凝敛，筋脉失养，出现筋脉拘挛、关节屈伸不利等症状。寒有内外之分，内寒之证产生于阳虚，因肾为人身阳气之根，所以内寒的形成以肾阳不足为其关键；外寒伤人之证，是由卫气虚弱引起，卫气根源于肾中之阳，与肾亦密切相关。故临床治内寒当以温补肾阳为主，治外寒伤人久不愈者，亦当考虑散表寒与温肾阳并举。
, 百拇医药
病案举例
经行腰肢闪痛，呼吸不利，畏冷不能屈伸。奇经八脉交伤，故以温通经络为治。当归身三钱，淡苁蓉二钱，小茴香一钱五分炒，杞子一钱五分炒，沙苑蒺藜二钱，鹿角霜八分。(《南雅堂医案·调经门》)
按：腰者，肾之府。肾虚腰肢失于濡养，又恰逢经行血下注胞宫，而致腰肢闪痛；肾虚不能纳气，而致呼吸不利；肾虚失于温养，奇经八脉交伤，则畏冷不能屈伸。方以当归、枸杞滋阴养血，肉苁蓉、小茴香、沙苑蒺藜、鹿角霜温补肾阳、通经散寒。肾阳充盛，筋骨健壮，奇经八脉得养，则诸症自除。
诸气月贲 郁 皆属于肺
“诸气月贲 郁，皆属于肺”。指出呼吸喘促、胸部胀闷之类的气病，大都属于肺的病变。月贲，气逆喘急；郁，痞闷。肺主气，司呼吸，能宣发肃降，既能使气外达肌表皮毛，亦可使气内通五脏六腑，故气之为病，首先责之于肺。肺之宣降失常，气壅于胸或上逆，则见呼吸喘促、胸中窒闷、痞塞不通等症状。然壅郁于肺之邪气，有风、寒、湿、燥、痰、火的不同，亦有肺肾气虚、肺脾气虚、心肺气虚而肃降无力之因，故临证要详辨病邪、虚实，分而治之。
, http://www.100md.com
病案举例
李某，男，15岁。发热持续10日不退，体温常在39℃左右，咳嗽喘促，呼吸困难，鼻翼煽动，吐痰黏稠而带血色，便干溲赤，北京协和医院诊断为大叶性肺炎，经用青霉素、链霉素，效果不显，特来就诊。舌苔白质红绛，脉数而软。辨证立法：寒邪犯肺，郁而化热，肺气壅胀不宣，咳喘鼻煽。津液不布，烦热口渴。拟用清热宣肺定喘以治。处方：北沙参10克，炙麻黄1.5克，生石膏(先煎)12克，炒杏仁6克，鲜苇根15克，酒条芩10克，陈橘红5克，炙苏子5克，葶苈子(大红枣5枚去核同布包)5克，陈橘络5克，炙前胡5克，炒枳壳5克，苦桔梗5克，桑白皮(炙)6克，炙甘草3克。二诊：服三剂，热退喘咳减轻。前方去苇根，加半夏曲10克，天竺黄6克。三诊：服三剂，喘已止，微有咳，惟食饮尚未恢复，以前方去麻黄、石膏、黄芩，加麦芽、谷芽，乃愈。(《黄帝内经研究大成》)
诸湿肿满，皆属于脾
“诸湿肿满，皆属于脾”。指出浮肿和脘腹胀满之类的湿病，大都属于脾的病变。肿，即浮肿，水肿；满，即腹满之谓。脾为土之脏，主运化水湿，主四肢，应于大腹。若脾失健运，水津失布，内聚中焦或泛溢肌肤，就会见到脘腹胀满、四肢浮肿等症状。水肿因于脾者，主要见于：脾虚而外湿困脾，其病势缓，病程长，水肿先由四肢开始，多伴有头身困重，胸闷呕恶之症，可用胃苓汤、五皮饮加减治之；脾阳虚损而失温化，其肿以下肢为甚，反复不愈，常伴神疲、纳差、便溏等症，可用实脾饮加减。事实上，水肿还与肾、肺、肝、三焦有关，临床当加以辨别。腹满属脾者，则主要有：寒湿困脾之病，多见腹满按之不减，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄等，可用胃苓汤、厚朴温中汤加减治疗；脾胃虚寒而致满者，腹满喜热喜按，并伴有神疲乏力之症，宜用理中汤加减；湿热蕴结脾胃而致满者，常见脘痞呕恶，口渴不多饮，便溏不爽，苔黄腻，脉濡数等症，治用连朴饮加减；宿食停滞之腹满，常见嗳腐吞酸，口臭厌食，治宜保和丸之类；实热内结于胃肠之腹满，则多见腹满、燥、坚、实，当以承气类泻下。总之，腹满之为病，有属脾属胃属肠之不同，亦有寒热虚实之异，临床要结合症脉舌之不同，加以鉴别。
, 百拇医药
病案举例
立斋治张县丞，年逾五十，两腿肿胀，或生癗，小便频少，声如瓮出，诊其脉右关沉缓，此脾气虚，湿气流注而然。河间云：诸湿肿满，皆属于土；按之不起，皆属于湿。意至阴之地，关节之间，湿气凝滞，且水性下流，脾气既虚，安能运散，若非辛温之药，开通腠理，使行经活血，则邪气不能发散，遂以五积散二剂，势减大半；更以六君子汤加木香、升麻、柴胡、苡仁，两月余而愈。(《续名医类案·卷七》)
按：本证即是湿伤脾的病证，《素问·六元正纪大论》所云：“湿盛则濡泻，甚则水闭浮肿。”湿盛伤脾，脾气虚而失于运化，则水液停留，先以五积散疏通淤滞，再以六君子汤加味补益脾气，使脾气充盛，水液得以运化，水肿自然消散。
诸痛痒疮 皆属于心
“诸痛痒疮，皆属于心”。疮疡及痛痒之类的火证，大都属于心的病变。对本条病机的认识，历代注家认识不一。金代刘完素认为此条分痛、痒、疮三症，如《素问玄机原病式》云：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近灼而为疮，皆火之用也。”而明代张介宾则认为此条以“疮”为核心，痒和痛皆是针对“疮”而言，如《类经·疫病》云：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”也有人认为是错讹者，如清·高世栻《素问直解》云：“诸痛痒疮，皆属于火。火，旧本讹心，今改。”据《说文》：“痒，疡也。”可见“痒疮”即“疡疮”。疮疡，包括痈、疽、疖、丹毒等，肿痛是其主要症状。心为阳脏，属火，主一身之血脉。若心火亢盛，火热郁炽于血脉，腐蚀局部肌肤，就会形成痈肿疮疡等症，正如《素问·生气通天论》所云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”临证中疮疡属热者居多，属寒者虽少，但亦有之，不可不辨。
, http://www.100md.com
病案举例
孙某，男，30岁。1991年3月15日诊治。下颌左侧生疮，红肿热痛，肿势使口显㖞斜，疮局部高起如核桃大小，按之硬，病已5日，大便3日未解。舌尖红，脉弦滑数。证属血热生疮，治以清心凉血。胡黄连10克，赤芍药15克，丹皮15克，地丁草15克，金银花15克，连翘12克，生大黄3克，炒栀子10克，防风5克，广木香4克，粉甘草6克，藿香8克。4剂，水煎服，3日服尽。忌辛辣油腻。药后红肿消退，节饮食数日而愈。(《王洪图内经临证发挥》)
按：疮疡之见红、肿、热、痛者为阳证，其病多由毒热侵犯，使营血运行失调，卫气被阻于分肉之间而发热，营卫逆乱于是先发生局部肿起疼痛，继则可见周身发热，或兼有恶寒。病因、病机既明，治法用药则当“谨守病机”，因而使用黄连清心经火热，用胡黄连者，以其尤能泻皮表火邪；用赤芍、丹皮凉血活血，以通调荣血；地丁、银花、连翘则清热而解毒；大黄泻里热，通大便，使邪有出路；甘草能调和诸药，且有清热解毒之功能；防风、藿香、木香用途有二：一者外散其邪，二者行气以助活血之功，使凉血而不留瘀。, http://www.100md.com(翟双庆 北京中医药大学)