合理应用——保证中药注射剂安全的一道“防火墙”
中药注射剂是我国特有的中药剂型，它在继承传统疗效的基础上，扩展了中药的使用范围，在临床中得到了广泛的应用。然而，伴随着中药注射剂的广泛使用，其风险也逐步显现，社会各界对此十分关注。近三年来，随着质量控制水平的提升，中药注射剂的安全性风险越来越多地体现在临床不合理应用导致的不良事件上。
2012年8月10日，由中国医药报社和国家食品药品监管局药品评价中心联合中华中医药学会、中国中医科学院组织开展的“全国中药注射剂合理使用专家巡讲”活动在北京拉开帷幕。有关专家表示，加强医护人员培训，推动临床合理应用，减少由不合理应用导致的不良事件，是提高中药注射剂安全性、减少药害事件发生的一道重要的“防火墙”。
七成不良反应源于不合理应用
中国工程院院士、中国中医科学院院长张伯礼指出，国家食品药品监管局发布的药品不良反应报告中，用药量和产值占全国药品1/3的中药的不良反应仅占14%，中药注射剂不良反应发生率往往在百分之零点几，最低的达到千分之零点几，低于西药。而中成药严重不良反应报告中，中药注射剂占87%。但分析发现，这些不良反应或不良事件，70%是由临床不合理用药引起的，包括超适应证用药、超大剂量用药、药证不符、混合用药，等等。
“发烧用清开灵，感染用双黄连粉针，心血管病用香丹针，这样的顺口溜在一些患者甚至是临床医生中流传甚广。其实，中药不是这么用的，而应该辨证施治。有统计说，在许多大型综合性医院里面，80%左右的中药注射剂是由不懂中医药理论的西医开出的，这更增加了不合理用药的风险。”中国中医科学院首席科学家翁维良教授介绍，2011年国家药品不良反应监测中心病例报告数据中，有关香丹注射液的病例报告2413例，严重不良反应病例报告180例，大部分严重药品不良反应主要表现为过敏样反应、过敏性休克、呼吸困难。其中严重病例报告显示，临床使用该药品的不合理用药情况主要表现为，约40%的病例超说明书规定适应证用药，有15%是超剂量用药，甚至有的剂量达到说明书规定最高剂量的2.5倍。
“前几年有4个死亡病例是由于联合用药，最多的用了7种，最少的用了3种。当然还有抢救不及时的原因——爬三座山、过两条大河，12个小时才到乡卫生院。”张伯礼指出，在一些基层医疗机构，中药注射剂的联合用药情况触目惊心。双黄连注射剂临床使用的一项调查表明，在使用双黄连注射剂的4382个病例中，无合并用药的仅占1.03%，合用抗菌药物的占82.79%。但其实双黄连注射剂与氨基糖苷类抗生素容易产生浑浊，与β-内酰胺类抗生素同时使用会增加不良反应，与红霉素会发生浑浊沉淀。
除了注意联合用药外，溶媒的选择也很关键。中药注射剂最好的溶媒是盐水，其次是5%的葡萄糖。10%的葡萄糖都会加重不良反应，因为10%的葡萄糖里面有一些大的颗粒，而葡萄糖本身的结构又容易和药形成聚合物。输液的滴速也要控制好，不能太快。张伯礼指出，配液污染的问题也应引起重视，配液一定要现用现配，配液的时候要注意周边环境的洁净。输液器带来的污染也应引起重视。有的一次性输液器，表面看很好，但是在显微镜下看质量很差，容易对药液造成污染。
合理用药有章可循
翁维良认为，中药注射剂合理应用目前已有一些成熟的方法，应加强这方面的培训。
第一，中药注射剂不能当西药用，辨证施治是中药注射剂合理应用必须坚守的基本原则。比如，脉络宁和清开灵注射液都可以用于脑血管病和中风，但脉络宁注射液中有玄参、石斛、牛膝、金银花等药材成分，功能为清热养阴、活血化瘀；清开灵注射液中有人工牛黄、水牛角、金银花等成分，功用是清热开窍、豁痰解毒，适用于实热证，二者是不同的。
第二，严格按照说明书推荐的剂量和规定的疗程来应用中药注射剂，避免加大用量，而且要注意浓度。因为有的药有刺激性，浓度高了以后可能会对人体有刺激性。另外要注意中病即止，要按照疗程来使用，防止长期用药。中药注射剂都有用药疗程，长期使用也会有不同程度的不良反应。
第三，中药注射剂要单独使用。很多中药注射剂与其他药的配伍情况不是很清楚，所以一定要严格按照说明书单独使用，不可以混着其他药一起用。有数据显示，中药注射剂混合使用的不良反应发生率是最高的，因为混合以后，药液中的化学成分有可能会发生改变，这个时候容易出现不良反应。
第四，中药注射剂用药前要仔细询问病人的过敏史。健康人中30%会发生过敏现象。医生在应用中药注射剂前，要注意患者的体质因素，细查是否为过敏体质。
第五，对于特殊人群，比如老人、儿童，肝、肾功能异常的人，不用或慎重使用中药注射剂。儿童正处在生长发育期，对药物作用比较敏感，容易出现过敏反应；老年人代谢功能减退，对药物的耐受能力下降，也容易出现不良反应。
第六，要加强用药监护。中药注射剂使用过程中要密切观察用药反应，用药后的前30分钟最容易出现不良反应，一定要密切监控，发现异常情况立即停用，如果出现严重不良反应要积极采取救治措施。此外，中药注射剂往往是初次用药容易发生不良反应，其中很多是类过敏反应，因此首次输液的监测时间应该达到一个小时。
第七，严格控制滴速，禁止将中药注射剂肌注给药改为静滴，用药前观察药品的品质，注意有效期，一个疗程内要尽量使用同一个厂商、同一个批号的产品。使用前要认真检查，出现浑浊、沉淀、变色、漏气或者是有裂痕的不能使用；配好以后出现浑浊的也不能应用。建议中药注射剂一定要进行性状测试，比如通过直立、倒立、平视三步骤检查。
第八，合理选择溶媒，要应用说明书中推荐的溶媒。因为溶媒本身也会引起一些不良反应，溶媒用的不好可以产生静脉炎、局部血栓坏死等。输液pH值比较低的时候容易引起静脉炎，这点也要注意。比如灯盏细辛注射液，必须用0.9%的氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸的溶媒。
第九，中药注射剂临床使用前要规范操作。不溶性微粒是目前临床常见的一个问题，它进入人体会引起肉芽肿。要减少微粒的生产，就要加强配液环境的改善和配液操作的规范。配备中药注射剂，最好在20℃~30℃条件下进行；配置的时间、稀释的时间越短越好。此外，对一些品种应该进行皮试，这是防止过敏的一个方法。
中药注射剂前景光明
随着疾病谱的变化，针对复杂疾病的治疗，多成分组合的复方药物的开发已引起国际医药界的重视。美国FDA对于治疗复杂性疾病的新药审批量也在逐年增加，2010年为15%，2012年达到20%。FDA认为中国对复方药物最有经验，最近两年曾专门就复方中药召开专题研讨会，研究让复方中药进入美国。最近有消息称，FDA在修改植物药的注册标准，进一步放宽中药的准入。张伯礼认为，作为以复方药物治疗复杂疾病的中药现代剂型，中药注射剂的前景是很光明的。
张伯礼认为，不能因为一部分中药注射剂品种出现了一些问题，就对所有中药注射剂“一棍子打死”。中药注射剂的不可替代作用，在“非典”、“甲流”等传染性疾病以及休克、中风等的治疗中，都起到了很大的作用。比如对心脑血管疾病，中药注射剂对神经的保护作用非常明确；对一些感染性休克，特别是在病情危重阶段，中药注射剂的作用不可替代。国家医保目录、基本药物目录等，都收入了中药注射剂。第二版国家基本药物目录现在也在修改之中，中药注射剂又增加了若干个品种。
“‘世上本无路，走的人多了也就成了路’。中药注射剂就是在走这样一条前人没有走过、外国人没有走过、要靠我们自己去走的路。我们相信中国人的智慧，相信依靠业界的努力，中药注射剂一定能够迎来辉煌的明天。”张伯礼说。(徐亚静)