青州市新型农村合作医疗支付方式改革的做法及成效(1)
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2012年8月20日
[摘 要]青州市自2010年起实施了以总额预付为主要内容的新农合支付方式改革,对各定点医疗机构核定基金的年度预付总额,通过实行月度和年度控制,建立了约束机制,采取强化监控等措施保障支付方式改革顺利进行。一年多来,医疗费用不合理增长得到了有效遏制,参合农民受益程度明显提高,医疗机构得到了健康可持续发展。
[关键词]新型农村合作医疗；支付方式改革；总额预付
[中图分类号]F832 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432(2012)39-0040-02
青州市总人口91万,其中农业人口70万,市镇村定点医疗机构667处。2003年被山东省政府确定为首批新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点市,经过十年的不断探索、完善和发展,构建起规范有序、保障有力、运行高效的新农合服务体系。自2007年开始多措并举控制医药费用不合理增长,取得了一定成效。2010年开始推行了“一定、双控、三防、全程监控”为核心、以总额预付为主要内容的支付方式改革,在工作实践中既加强过程管理又注重结果控制,实现了参合农民、新农合基金和医疗机构三方共赢,确保了基金安全,提高了基金使用效益。
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1 实施支付方式改革的背景
随着新农合制度的完善和发展,特别是报销比例的不断提高,参合农民的就医需求得到充分释放,参合农民住院率由2003年的28%增长到2010年的56%,次均住院费用由1500元增长到3800元。医药费用的不断增长,造成新农合报销补偿后,农民就医的经济负担仍然较重。为此,青州市先期陆续采取了一系列控费措施,通过对住院率、次均住院费用实行双控管理和部分病种限额收费等,取得了一定效果,但由于当时的筹资水平偏低,住院有效补偿比只有30%～40%,而医疗机构的毛利率大于40%,所以医疗机构的自主控费意识并不强,没有从根本上控制医疗费用不合理增长。2011年潍坊市与青州市政府签订的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务责任书》中明确提出了“新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%以上”,这为支付方式改革提供了很好的机遇。经过充分调研和论证,选择了以总额预付为主要内容的支付方式改革。
2 具体方法
, 百拇医药
21 一定,就是核定定点医疗机构的年度基金指标
第一,核定新农合年度可利用基金。按照参合人数和人均筹资标准计算年度内筹资总额(参合人数×人均筹资标准=年度内筹资总额),按规定提取风险基金和留有结余后,剩余部分即为年度内可使用基金总额(年度内可使用基金总额=年度内筹资总额-风险基金-基金结余)。第二,核定各医疗机构的付费指标,是关键环节。付费指标包括基础指标和服务能力指标。根据年度可使用基金总额,综合分析近三年各定点医疗机构的《定点医疗机构管理办法》和《协议书》执行情况,在广泛征求医疗机构意见的基础上,确定2008年实际发生的医药总费用为基数,以每年9%的增幅计算出各定点医疗机构年度应报销医药总费用,按政策范围内住院、门诊有效补偿比分别达到70%、40%的要求,测算出各定点医疗机构年度基金付费基础指标,基础指标占年度总付费指标的80%。综合考虑各医疗机构的卫生技术人员数(占60%)、实际开放床位(占20%)、当年出院人次等(占20%)服务能力指标,服务能力指标占总付费指标的20%。
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22 双控,就是年度控制和月度控制
年初以签订协议的形式向各定点医疗机构下达年度总付费指标,按照该指标的十二分之一向各定点医疗机构预拨周转金,每月末对实际报销支出数进行核算,实际支出数小于指标数的,按实际支出数拨付；实际支出数大于指标数的,按指标数拨付。年末对全年实际支出和指标数统一核算,超支自行承担,结余结转下年。
23 三防就是建立协议约束、落实责任追究和强化分析预警三道确保基金安全的防线 (1)建立协议约束。按照《青州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,市卫生局与各定点医疗机构签订了服务协议书,明确了双方的责任和义务,将基金预付总额、医药总费用、可补偿费用占比等作为关键控制指标进行重点监控。市合管办按协议要求组织日常督查,每月将督查发现的问题进行分类、汇总、反馈,医疗机构对存在的问题进行专题研究并出具书面整改意见,经院长签字后报卫生局存档备查。
(2)落实责任追究。按照山东省精细化管理的要求,并结合支付方式改革的实际情况,制定了《青州市新型农村合作医疗日常工作规范》,打造了“三规范四统一”的标准化服务体系,完善了新农合各项规章制度,理顺了工作流程,健全了县、镇、村级的近30个岗位职责,并按需设岗、以岗定责,全员竞争上岗,确保各岗位工作人员严格履责。对县、镇、村三级医疗机构的管理实行包靠制,要求包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况,随时监控、分析和发现问题,及时将问题消灭在萌芽状态。在明确岗位职责的同时,严格落实问责制,把履行职责和责任追究紧密结合起来,使各岗位责任人员尽职尽责地完成工作任务并确保工作质量。
, 百拇医药
(3)强化分析预警。将各医疗机构住院人次、次均住院费用、住院总费用及其增减变动情况全部纳入日常分析监控范围,对相关指标出现异常的,及时对其住院病历和收费明细项目逐项予以分析,随时警示并重点调度。严格落实基金运行情况分析和支付方式改革实施情况通报制度,对医疗机构控费不力造成的支出自行承担。每月按照3%的比例抽查分析参合病人的住院费用明细项目与处方、医嘱逐一核对。每年对5万余份出院病人病历、收费进行全部审核,对村卫生所按不低于60%的比例进行抽查,对超标准、超范围等违规行为从严从重处理。
24 全程监控
就是通过全覆盖的网络体系对基金运行全过程进行监控。一是加快信息化建设进程。推行了网络覆盖精细化管理,目前县、镇、村医疗机构纳入定点医疗机构的比例达到了99%,建立了省、市、县、镇、村五级网络化报销平台,为基金监控奠定了坚实的基础。二是实行系统审查制度。充分利用微机网络软件对所有报销凭证、住院费用清单逐一审核,确认报销支出是否符合规定。结合报销记录等信息,电话随访和入户调查相结合,核实病情、医疗费用和补偿费用,及时发现基金的安全隐患。同时实行不良信用记录备案制度,有不良信用记录的医疗机构纳入重点监控,对其住院参合病人实行日报制度,随时对其在院和出院病人进行明察暗访,确保其规范运行。三是加强监督考核。对各定点医疗机构各项数据指标实行月分析、季点评、半年考核、年终评估。每月将各定点医疗机构的医药收费情况、次均住院、门诊费用及其有效补偿比等进行分析通报,对数据异常的医疗机构先暂扣当月报销支出,再查明原因并采取相应的处理措施。每季度对医疗机构基金使用情况进行综合点评,分析存在问题,提出整改意见。每半年一次对各定点医疗机构进行考核,量化打分,奖优罚劣,年终进行综合考核评估,表彰先进,鞭策后进,对达不到标准要求的取消定点资格。, 百拇医药(杨春花)
[关键词]新型农村合作医疗；支付方式改革；总额预付
[中图分类号]F832 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432(2012)39-0040-02
青州市总人口91万,其中农业人口70万,市镇村定点医疗机构667处。2003年被山东省政府确定为首批新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点市,经过十年的不断探索、完善和发展,构建起规范有序、保障有力、运行高效的新农合服务体系。自2007年开始多措并举控制医药费用不合理增长,取得了一定成效。2010年开始推行了“一定、双控、三防、全程监控”为核心、以总额预付为主要内容的支付方式改革,在工作实践中既加强过程管理又注重结果控制,实现了参合农民、新农合基金和医疗机构三方共赢,确保了基金安全,提高了基金使用效益。
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1 实施支付方式改革的背景
随着新农合制度的完善和发展,特别是报销比例的不断提高,参合农民的就医需求得到充分释放,参合农民住院率由2003年的28%增长到2010年的56%,次均住院费用由1500元增长到3800元。医药费用的不断增长,造成新农合报销补偿后,农民就医的经济负担仍然较重。为此,青州市先期陆续采取了一系列控费措施,通过对住院率、次均住院费用实行双控管理和部分病种限额收费等,取得了一定效果,但由于当时的筹资水平偏低,住院有效补偿比只有30%～40%,而医疗机构的毛利率大于40%,所以医疗机构的自主控费意识并不强,没有从根本上控制医疗费用不合理增长。2011年潍坊市与青州市政府签订的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作任务责任书》中明确提出了“新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%以上”,这为支付方式改革提供了很好的机遇。经过充分调研和论证,选择了以总额预付为主要内容的支付方式改革。
2 具体方法
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21 一定,就是核定定点医疗机构的年度基金指标
第一,核定新农合年度可利用基金。按照参合人数和人均筹资标准计算年度内筹资总额(参合人数×人均筹资标准=年度内筹资总额),按规定提取风险基金和留有结余后,剩余部分即为年度内可使用基金总额(年度内可使用基金总额=年度内筹资总额-风险基金-基金结余)。第二,核定各医疗机构的付费指标,是关键环节。付费指标包括基础指标和服务能力指标。根据年度可使用基金总额,综合分析近三年各定点医疗机构的《定点医疗机构管理办法》和《协议书》执行情况,在广泛征求医疗机构意见的基础上,确定2008年实际发生的医药总费用为基数,以每年9%的增幅计算出各定点医疗机构年度应报销医药总费用,按政策范围内住院、门诊有效补偿比分别达到70%、40%的要求,测算出各定点医疗机构年度基金付费基础指标,基础指标占年度总付费指标的80%。综合考虑各医疗机构的卫生技术人员数(占60%)、实际开放床位(占20%)、当年出院人次等(占20%)服务能力指标,服务能力指标占总付费指标的20%。
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22 双控,就是年度控制和月度控制
年初以签订协议的形式向各定点医疗机构下达年度总付费指标,按照该指标的十二分之一向各定点医疗机构预拨周转金,每月末对实际报销支出数进行核算,实际支出数小于指标数的,按实际支出数拨付；实际支出数大于指标数的,按指标数拨付。年末对全年实际支出和指标数统一核算,超支自行承担,结余结转下年。
23 三防就是建立协议约束、落实责任追究和强化分析预警三道确保基金安全的防线 (1)建立协议约束。按照《青州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》,市卫生局与各定点医疗机构签订了服务协议书,明确了双方的责任和义务,将基金预付总额、医药总费用、可补偿费用占比等作为关键控制指标进行重点监控。市合管办按协议要求组织日常督查,每月将督查发现的问题进行分类、汇总、反馈,医疗机构对存在的问题进行专题研究并出具书面整改意见,经院长签字后报卫生局存档备查。
(2)落实责任追究。按照山东省精细化管理的要求,并结合支付方式改革的实际情况,制定了《青州市新型农村合作医疗日常工作规范》,打造了“三规范四统一”的标准化服务体系,完善了新农合各项规章制度,理顺了工作流程,健全了县、镇、村级的近30个岗位职责,并按需设岗、以岗定责,全员竞争上岗,确保各岗位工作人员严格履责。对县、镇、村三级医疗机构的管理实行包靠制,要求包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况,随时监控、分析和发现问题,及时将问题消灭在萌芽状态。在明确岗位职责的同时,严格落实问责制,把履行职责和责任追究紧密结合起来,使各岗位责任人员尽职尽责地完成工作任务并确保工作质量。
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(3)强化分析预警。将各医疗机构住院人次、次均住院费用、住院总费用及其增减变动情况全部纳入日常分析监控范围,对相关指标出现异常的,及时对其住院病历和收费明细项目逐项予以分析,随时警示并重点调度。严格落实基金运行情况分析和支付方式改革实施情况通报制度,对医疗机构控费不力造成的支出自行承担。每月按照3%的比例抽查分析参合病人的住院费用明细项目与处方、医嘱逐一核对。每年对5万余份出院病人病历、收费进行全部审核,对村卫生所按不低于60%的比例进行抽查,对超标准、超范围等违规行为从严从重处理。
24 全程监控
就是通过全覆盖的网络体系对基金运行全过程进行监控。一是加快信息化建设进程。推行了网络覆盖精细化管理,目前县、镇、村医疗机构纳入定点医疗机构的比例达到了99%,建立了省、市、县、镇、村五级网络化报销平台,为基金监控奠定了坚实的基础。二是实行系统审查制度。充分利用微机网络软件对所有报销凭证、住院费用清单逐一审核,确认报销支出是否符合规定。结合报销记录等信息,电话随访和入户调查相结合,核实病情、医疗费用和补偿费用,及时发现基金的安全隐患。同时实行不良信用记录备案制度,有不良信用记录的医疗机构纳入重点监控,对其住院参合病人实行日报制度,随时对其在院和出院病人进行明察暗访,确保其规范运行。三是加强监督考核。对各定点医疗机构各项数据指标实行月分析、季点评、半年考核、年终评估。每月将各定点医疗机构的医药收费情况、次均住院、门诊费用及其有效补偿比等进行分析通报,对数据异常的医疗机构先暂扣当月报销支出,再查明原因并采取相应的处理措施。每季度对医疗机构基金使用情况进行综合点评,分析存在问题,提出整改意见。每半年一次对各定点医疗机构进行考核,量化打分,奖优罚劣,年终进行综合考核评估,表彰先进,鞭策后进,对达不到标准要求的取消定点资格。, 百拇医药(杨春花)