成效已显,仍有细节需完善 ——医师、药师谈抗菌药临床使用管理
8月1日起，被业内人士称为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》(以下简称《办法》)正式实施，各省、自治区、直辖市制定的《抗菌药物临床应用分级管理目录》也已陆续公布。随着《办法》的实施，我国医疗机构抗菌药物应用将被严格控制。
近日，本报记者走访了北京等地部分医疗机构，对在临床一线工作的医师、药师进行了采访。绝大部分医师、药师均认为，《办法》之所以被称为“史上最严限抗令”，是因为其内容非常具体，对临床使用的限制明确、到位，实施至今已取得了明显效果；但在实施过程中，还有一些细节需要进一步明确和完善，才能更好地保证实施效果。
虽然《办法》8月1日正式实施，各省《抗菌药物临床应用分级管理目录》也才刚刚陆续公布，但在各医疗机构，按《办法》进行的抗菌药临床使用控制工作早已开始。
记者在多家医疗机构看到，抗菌药分级管理体系已经在医院电子处方中有所体现。据北京某三甲医院药剂科药师介绍，早在《办法》征求意见稿公布的时候，该院便开始根据北京市抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，制定了院内抗菌药物分级管理目录，同时对各级医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，并进行考核，合格者授予目录内分级的相应抗菌药物处方权；今年，根据卫生部和北京市2012年的抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，该院更加严格落实抗菌药物分级管理制度，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，并且通过信息化手段，实现了利用电子处方(医嘱)系统严格实现权限控制。记者看到，通过电子处方(医嘱)系统的限定，登录该院医嘱平台的医师，根据不同级别抗菌药物处方权限，在处方时可供选择的抗菌药种类不同。
, http://www.100md.com
一位急诊内科医师对记者说，抗菌药分级应用与电子处方(医嘱)系统整合，根据登录医生现有职称只能使用相应级别的抗菌药物，可以方便有效地对医生的抗菌药处方行为进行约束。他在刚刚开始应用该系统时，确实感觉受到一定限制，但使用1年多以后，已经逐步改变了长期以来形成的一些用药习惯。如确实需要使用超越自己权限的抗菌药，通过医嘱平台也可以很方便地约请高年资医师参与会诊和用药。
这位医生还表示，在《办法》未正式出台前，他所在的急诊科室中抗菌药应用管理并非如此严格。“急诊比门诊管得松，门诊比病房管得松。有些超规处方如果病房或者门诊医生不好开，可能会请急诊医生帮忙。”这位医生说，“但是《办法》出台后，无论对急诊、门诊还是病房都一视同仁。急诊应用抗菌药也必须通过电子医嘱系统，有明确感染诊断才能用药，同时受到分级管理的限制。”
上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科一位药师介绍说，自2011年以来，卫生部开展的抗菌药物临床应用整治工作已经在全国范围内广泛开展，从她掌握的情况看，2011年前3季度，抗菌药物就已经正式退出了国内样本医院药品销售额的前10名。而此前多年，头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢他啶、克林霉素、头孢替安等抗菌药物在前10名中占有重要比重。据估计，上海三级医院的抗菌药物临床使用量下降了10%左右，门诊抗菌药物处方比例平均下降了20%左右。
, 百拇医药
记者在采访中，部分一线医师、药师对《办法》中一些条款在执行中存在疑惑，认为有必要通过进一步制定细则或解释，使抗菌药物临床应用管理工作更加完善。
一位三甲医院药剂科负责人认为，《办法》在抗菌药物分级方面给出的标准过于空泛，医疗机构在执行时的自由度很大。她说，《办法》界定特殊使用级抗菌药物有4条标准，分别是“具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。”她表示，在制定所在医院抗菌药分级目录时，这4条标准让她非常头疼。“药物一旦被划为限制使用级抗菌药物，没有权限的医生就无法使用了，因此标准必须明确，让临床医生和药师都认可才行。但是这4条标准实在太空泛，执行起来自由度很大。比如，任何药物都可能发生明显或严重的不良反应，值得关注的是发生几率而不是有或没有。考虑药物应否使用，需要的是量化的风险-获益评估，而不是定性化的判断。按照第1条标准，所有抗菌药都符合标准，全部应划为限制使用级，所有抗菌药也都可以不符合标准，划为非限制使用级。再如避免细菌过快产生耐药的抗菌药物应如何界定的问题，面对越来越严峻的细菌耐药形势，可以说所有抗菌药物都应避免细菌过快产生耐药。疗效、安全性资料较少、价格昂贵，这些标准的主观性更强，给医疗机构制定本机构抗菌药物分级目录带来了过大的自由度，不但引起一线医生药师对目录的质疑，也为药品生产流通领域在医疗机构‘寻租’提供了窗口。”这位负责人还表示，《办法》已经不同于早年出台的《抗菌药物临床应用指导原则》，其规定更具体，更具有可执行性。但如果其中一些标准留出的自由空间过大，可能会影响其权威性和可监督性。
, 百拇医药
一位三甲医院呼吸内科住院医师表示，抗菌药物分级管理应分开不同科室区别对待，否则会严重影响诊疗效率。他介绍说，他所在三甲医院呼吸内科接诊的患者中，有将近一半是体质较弱、长期耐药菌感染的患者，不少患者入院就需要立即应用限制使用级抗菌药。按照《办法》的规定，使用限制使用级抗菌药需要经过培训和审查的中、高级职称医师会诊，且门诊处方不能开具限制使用级抗菌药物，这意味着患者在门诊基本无药可用，必须立即转为住院患者或留院观察患者后，才可以用药。而三甲医院的床位无论是住院还是留观都非常紧张，开出“住院条”后很可能需要患者等候1个月或更久才可能收治住院，这对于急需控制感染的呼吸病患者是不可想象的。这位医生说：“我只是一名低年资的住院医师，但是需要经过我手开出的抗菌药处方中绝大多数都是限制使用级抗菌药。按照《办法》的规定，我没有使用这些抗菌药的权限，拥有权限的只有科室里2名正高职称医生和2名副高职称医生。我所有的医嘱和处方，基本都要请他们会诊和审核，并请他们签字盖章，每天不知道要跑这几位医生办公室多少次。尤其是住院患者的日常医嘱，所有的医嘱基本都要这些高年资医生逐条签字盖章，这给我和有权限的医生都带来了巨大的额外工作量。”
, 百拇医药
几位药师则表达了对《办法》执行中监督问题的担心。根据《办法》第35条规定，医疗机构应当对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理。其中包括经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物等情况。一位药师表示：“医疗机构对自身存在的问题不会有严查的积极性；没有严格监督机制，药学部门也没有足够的权力对临床医生的用药行为加以干预。”
一位院内感染控制部门负责人指出，执行《办法》需先加强细菌耐药监测体系建设。《办法》规定，医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制。他表示，《办法》中没有规定细菌耐药监测数据反馈的周期和方法，目前他所在医院的细菌耐药监测采取目标性监测。由此，目标菌如何选择，反馈周期多长合适等一系列问题在《办法》中都没有进一步规定。而且目前临床细菌标本送检率和阳性率都很低，细菌耐药监测整体水平很低，即便能够做到像目前该院每季度向临床反馈一次的程度，其实际意义也并不大。, 百拇医药(本报记者 陈 铮)
近日，本报记者走访了北京等地部分医疗机构，对在临床一线工作的医师、药师进行了采访。绝大部分医师、药师均认为，《办法》之所以被称为“史上最严限抗令”，是因为其内容非常具体，对临床使用的限制明确、到位，实施至今已取得了明显效果；但在实施过程中，还有一些细节需要进一步明确和完善，才能更好地保证实施效果。
虽然《办法》8月1日正式实施，各省《抗菌药物临床应用分级管理目录》也才刚刚陆续公布，但在各医疗机构，按《办法》进行的抗菌药临床使用控制工作早已开始。
记者在多家医疗机构看到，抗菌药分级管理体系已经在医院电子处方中有所体现。据北京某三甲医院药剂科药师介绍，早在《办法》征求意见稿公布的时候，该院便开始根据北京市抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，制定了院内抗菌药物分级管理目录，同时对各级医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，并进行考核，合格者授予目录内分级的相应抗菌药物处方权；今年，根据卫生部和北京市2012年的抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，该院更加严格落实抗菌药物分级管理制度，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，并且通过信息化手段，实现了利用电子处方(医嘱)系统严格实现权限控制。记者看到，通过电子处方(医嘱)系统的限定，登录该院医嘱平台的医师，根据不同级别抗菌药物处方权限，在处方时可供选择的抗菌药种类不同。
, http://www.100md.com
一位急诊内科医师对记者说，抗菌药分级应用与电子处方(医嘱)系统整合，根据登录医生现有职称只能使用相应级别的抗菌药物，可以方便有效地对医生的抗菌药处方行为进行约束。他在刚刚开始应用该系统时，确实感觉受到一定限制，但使用1年多以后，已经逐步改变了长期以来形成的一些用药习惯。如确实需要使用超越自己权限的抗菌药，通过医嘱平台也可以很方便地约请高年资医师参与会诊和用药。
这位医生还表示，在《办法》未正式出台前，他所在的急诊科室中抗菌药应用管理并非如此严格。“急诊比门诊管得松，门诊比病房管得松。有些超规处方如果病房或者门诊医生不好开，可能会请急诊医生帮忙。”这位医生说，“但是《办法》出台后，无论对急诊、门诊还是病房都一视同仁。急诊应用抗菌药也必须通过电子医嘱系统，有明确感染诊断才能用药，同时受到分级管理的限制。”
上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科一位药师介绍说，自2011年以来，卫生部开展的抗菌药物临床应用整治工作已经在全国范围内广泛开展，从她掌握的情况看，2011年前3季度，抗菌药物就已经正式退出了国内样本医院药品销售额的前10名。而此前多年，头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢他啶、克林霉素、头孢替安等抗菌药物在前10名中占有重要比重。据估计，上海三级医院的抗菌药物临床使用量下降了10%左右，门诊抗菌药物处方比例平均下降了20%左右。
, 百拇医药
记者在采访中，部分一线医师、药师对《办法》中一些条款在执行中存在疑惑，认为有必要通过进一步制定细则或解释，使抗菌药物临床应用管理工作更加完善。
一位三甲医院药剂科负责人认为，《办法》在抗菌药物分级方面给出的标准过于空泛，医疗机构在执行时的自由度很大。她说，《办法》界定特殊使用级抗菌药物有4条标准，分别是“具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。”她表示，在制定所在医院抗菌药分级目录时，这4条标准让她非常头疼。“药物一旦被划为限制使用级抗菌药物，没有权限的医生就无法使用了，因此标准必须明确，让临床医生和药师都认可才行。但是这4条标准实在太空泛，执行起来自由度很大。比如，任何药物都可能发生明显或严重的不良反应，值得关注的是发生几率而不是有或没有。考虑药物应否使用，需要的是量化的风险-获益评估，而不是定性化的判断。按照第1条标准，所有抗菌药都符合标准，全部应划为限制使用级，所有抗菌药也都可以不符合标准，划为非限制使用级。再如避免细菌过快产生耐药的抗菌药物应如何界定的问题，面对越来越严峻的细菌耐药形势，可以说所有抗菌药物都应避免细菌过快产生耐药。疗效、安全性资料较少、价格昂贵，这些标准的主观性更强，给医疗机构制定本机构抗菌药物分级目录带来了过大的自由度，不但引起一线医生药师对目录的质疑，也为药品生产流通领域在医疗机构‘寻租’提供了窗口。”这位负责人还表示，《办法》已经不同于早年出台的《抗菌药物临床应用指导原则》，其规定更具体，更具有可执行性。但如果其中一些标准留出的自由空间过大，可能会影响其权威性和可监督性。
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一位三甲医院呼吸内科住院医师表示，抗菌药物分级管理应分开不同科室区别对待，否则会严重影响诊疗效率。他介绍说，他所在三甲医院呼吸内科接诊的患者中，有将近一半是体质较弱、长期耐药菌感染的患者，不少患者入院就需要立即应用限制使用级抗菌药。按照《办法》的规定，使用限制使用级抗菌药需要经过培训和审查的中、高级职称医师会诊，且门诊处方不能开具限制使用级抗菌药物，这意味着患者在门诊基本无药可用，必须立即转为住院患者或留院观察患者后，才可以用药。而三甲医院的床位无论是住院还是留观都非常紧张，开出“住院条”后很可能需要患者等候1个月或更久才可能收治住院，这对于急需控制感染的呼吸病患者是不可想象的。这位医生说：“我只是一名低年资的住院医师，但是需要经过我手开出的抗菌药处方中绝大多数都是限制使用级抗菌药。按照《办法》的规定，我没有使用这些抗菌药的权限，拥有权限的只有科室里2名正高职称医生和2名副高职称医生。我所有的医嘱和处方，基本都要请他们会诊和审核，并请他们签字盖章，每天不知道要跑这几位医生办公室多少次。尤其是住院患者的日常医嘱，所有的医嘱基本都要这些高年资医生逐条签字盖章，这给我和有权限的医生都带来了巨大的额外工作量。”
, 百拇医药
几位药师则表达了对《办法》执行中监督问题的担心。根据《办法》第35条规定，医疗机构应当对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理。其中包括经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物等情况。一位药师表示：“医疗机构对自身存在的问题不会有严查的积极性；没有严格监督机制，药学部门也没有足够的权力对临床医生的用药行为加以干预。”
一位院内感染控制部门负责人指出，执行《办法》需先加强细菌耐药监测体系建设。《办法》规定，医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制。他表示，《办法》中没有规定细菌耐药监测数据反馈的周期和方法，目前他所在医院的细菌耐药监测采取目标性监测。由此，目标菌如何选择，反馈周期多长合适等一系列问题在《办法》中都没有进一步规定。而且目前临床细菌标本送检率和阳性率都很低，细菌耐药监测整体水平很低，即便能够做到像目前该院每季度向临床反馈一次的程度，其实际意义也并不大。, 百拇医药(本报记者 陈 铮)