失眠症的选药与药学监护
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失眠(Insomnia)是常见的症状，约有20%~40%的成年人不同程度地感到睡眠出现障碍，其中女性多于男性。失眠可能由精神障碍、情绪激动、吸毒饮酒、呼吸障碍等造成，也可能由睡眠有关的肌痉挛、下肢不宁综合征或药物和环境造成。
失眠症在国际睡眠障碍性疾患分类(ICSD-2)中的基本条件有：入睡困难，不能持续睡眠，或苏醒太早，或睡眠质量差(多梦、易醒)；尽管有足够的睡眠时间及合适的睡眠环境，但睡眠者在白天仍存在各种功能紊乱，如情绪失控、烦躁、疲乏、反应迟钝、记忆力减退；影响日常工作和生活。导致失眠的原因多种多样，归纳起来大致可分成3类：
应激状态或环境改变(环境、工作、饮食、家庭)，破坏了人的正常生活或生物学规律；人体患有精神性或躯体性疾病；不适当的药物影响(成瘾)。
失眠症一般分为短暂性、短期、长期失眠。短暂性失眠多与突发症态有关，如遇到突然的打击或刺激，或外出和旅游改变生活环境；短期失眠与外界环境引起的紧张状态(工作、学习、考试)有关，一般持续2~3周；长期失眠多由精神障碍所致，如严重的抑郁症、精神分裂症或药物成瘾，持续时间更长。失眠的表现形式有入睡困难、过早觉醒或睡眠不实，或夜间觉醒的次数过多。多数人表现为第一种，即从清醒状态进入睡眠的潜伏期过长，易表现出烦躁不安。
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对失眠症者辨证选药
对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆，其起效快，作用时间长，保持近似生理睡眠，醒后无不适感。艾司唑仑一次1~2毫克，扎来普隆一次5~10毫克，临睡前服用；硝西泮作用也较迅速，2小时后在血浆中达峰值，一次5~10毫克。地西泮虽较安全，但肌肉松弛的作用明显，醒后有时感觉下肢无力，容易跌倒，口服一次5~10毫克，临睡前服用。
对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮一次15~30毫克，其起效快，作用时间长，近似生理睡眠，醒后无不适感；或选用夸西泮、三唑仑。
对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠，可选氯美扎酮，在睡前服0.2克；对由于植物神经功能紊乱、内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠，可选用谷维素，一次20毫克，一日3次，但需连续服用数日至数月。
对睡眠时间短且夜间易醒、早醒者，可选夸西泮口服，一次15~30毫克，可延长总睡眠时间，减少觉醒次数。
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对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平；对常用安眠药无效的患者，选用抗过敏药苯海拉明、异丙嗪亦可奏效。
对老年失眠者，10%水合氯醛糖浆仍不失一种安全、有效的药，其起效快，无蓄积作用，醒后无明显的宿醉现象，唯对胃肠黏膜的刺激性偏大，口服一次1~2克，常用其10%糖浆或合剂一次10~20毫升。
对服用常用安眠药无效的患者，选用抗过敏药苯海拉明、异丙嗪亦可奏效。
为改善起始睡眠(难以入睡)和维持睡眠质量(夜间觉醒或早间觉醒过早)，可服唑吡坦一次10毫克或艾司佐匹克隆一次3毫克。其作为一种新型催眠药，作用靶位新、不良反应少，尤其无镇静和宿醉现象，优势已超越前几类药。
理清常用催眠药药动学特征
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催眠药的类别包括：巴比妥类、溴化物类、苯二氮卓类、氨基甲酸类、褪黑素受体激动剂和非苯二氮卓类。20世纪初，人们仅仅依靠溴化物对中枢神经的镇静作用借以助眠。随后巴比妥类药占据了相当长的周期，其作用于神经组织中的突触部分，抑制神经节的传递，抑制脑干网状结构觉醒系统，抑制下丘脑、延髓等部位的神经元；伴随剂量的增加，而相继出现镇静、催眠、抗警觉和麻醉作用，鉴于其对全脑神经元无选择性地抑制，对人体从轻度镇静到催眠和昏迷，甚至死亡，因而渐渐完结其作为催眠药的历程。
1957年，药学家成功地合成氯氮卓，标志着苯二氮卓类药的问世，其对γ-氨基丁酸(γ-GABA)受体、受体-Cl-通道复合物等靶位的抑制，引起构型的改变，产生催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等作用。迄今为止，已约有2000多种苯二氮卓类衍生物问世，在临床广泛应用的不下40多种，成为20世纪中、末期临床上应用最广的药物。但在临床长期应用中，也渐显露出制约其在使用上的征象，如依赖性、戒断症状、白日宿醉、反跳性失眠、记忆障碍、对认知和精神运动功能的损害等。因此，寻求作用于新靶位、选择性强、作用专一的安全催眠药成为临床的新课题(见附表)。
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服用催眠药须监护
催眠药长期使用易产生耐药性及依赖性，因此应交替使用，并尽量避免长期使用一种药物。氯美扎酮仅限定用于助眠，连续使用不得超过1周。
选用催眠药时，需要了解睡眠的生理功能，失眠的程度，个体要求，尚需了解药物起效时间的快慢、药物维持时间的长短，并根据使用者的年龄等因素来选择。对不易入睡者应选用起效快、作用维持时间较短的助眠药；对入睡不难，但睡眠不深或夜间易醒者，则选用起效慢、作用维持时间长的助眠药。
地西泮的最大毒性可能与同时滥用酒精有关。在催眠药中，氟西泮的毒性比一般药高，三唑仑和硝西泮的毒性较低。艾司唑仑老年高血压患者慎用；老年人应酌情减量。夸西泮对老年患者、肺及肝肾功能不全者、精神病患者、多动症患者慎用；对妊娠及哺乳期妇女禁用。
服用催眠药期间不得饮用醇类饮料，更应避免饮酒，因酒精可加强这类药物的作用。若长期用药后应逐渐减量，以减少失眠的复发和可能出现的戒断症状。
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催眠药均会产生程度不同的戒断症状和宿醉作用；均能进入胎盘，分娩前给药可能抑制新生儿的生命功能，妊娠及哺乳期妇女应用催眠药宜权衡利弊。青光眼、良性前列腺增生症引起的排尿困难者不得使用催眠药，12岁以下儿童不得使用。
催眠药不宜与奋乃静、氯丙嗪等吩噻嗪类药物同服；不宜与苯乙肼、异唑肼等单胺氧化酶抑制剂同服。应避免与其他中枢神经系统抑制剂合用；慎与中枢神经系统镇静剂合用。与抗精神病药、抗焦虑药、麻醉性镇痛药、抗癫痫药和有镇静作用的抗组胺药合用，能增强对中枢神经的抑制作用。
艾司佐匹克隆起效迅速，常见的不良反应有口苦、眩晕、头痛；偶见有记忆障碍，服药期间禁止饮酒，后者可增加嗜睡程度，导致或加重头晕。对妊娠及哺乳期妇女慎用。对伴肾功能不全者或应用可能抑制肝酶CYP3A4活性的药物的患者，起开始剂量可降至一日1毫克，并依据临床状况酌情增至一日2毫克。
佐匹克隆对过敏者、失代偿的呼吸功能不全者、肌无力患者、15岁以下儿童禁用；佐匹克隆可分泌进入乳汁，且乳汁中药物浓度与血浆药物浓度相近，对哺乳期妇女不宜使用。
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酒石酸唑吡坦对长期失眠者疗程不应超过4周。对急性酒精中毒者、梗阻性睡眠呼吸暂停综合征患者、妊娠及哺乳期妇女禁用。
服用催眠药期间可降低驾驶员和机械操作者的注意力，服药后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。
雷美替胺(Ramelteon)为褪黑素受体激动剂，可模拟由松果体分泌的褪黑素的生理作用，并作用于褪黑素受体的MT1、MT2亚型，用于难以入睡的患者。
雷美替胺对过敏者禁用。大鼠试验提示，剂量超过临床最大给药剂量197倍时，具有致畸作用，且在妊娠大鼠试验中，分泌至乳汁，因此，对妊娠及哺乳期妇女慎用；对中度肝功能不全者慎用。
服用后避免从事需要注意力集中的危险工作，如驾驶、操作机械和高空作业。
雷美替胺可影响成人生殖激素水平，如降低睾酮水平、升高泌乳素水平，长期或间歇使用，对发育期患者的生殖轴的影响目前尚不清晰，但当患者出现无法解释的闭经、溢乳、性欲下降或生殖系统异常时，应监测泌乳素或睾酮水平。对抑郁症患者服用可加重抑郁症状，甚至出现自杀倾向。
与利福平等肝酶CYP诱导剂合用，可降低雷美替胺的作用。乙醇可抑制精神活动，本品可促进睡眠，两者不宜同时服用。与细胞色素CYP1A2抑制剂氟伏沙明(一次100毫克，一日2次，第三天后加服本品16毫克)合用，与单独应用本品相比，可使本品的药-时曲线下面积增加190倍，血浆峰浓度增加70倍。口服酮康唑一次200毫克，一日2次，第四天后加服本品16毫克，使本品的药-时曲线下面积增加84%，血浆峰浓度增加36%。
附表.常用催眠药的特征和剂量, http://www.100md.com(张石革)
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