水浒医话：武大郎之死
武大郎的悲剧在于他生错了时代，若在今天，借改革开放东风，凭他的手艺开个炊饼连锁店，加上有黑道背景(黑老大武松)，不要说明媒正娶，只怕当二奶三奶潘金莲也求之不得。他不幸而生在那个礼法森严，讲阶级，论成分的宋代，稀里糊涂的占有了如潘金莲这般稀缺的美女资源，悲剧从一开始就注定了。关于这一段公案，论者多如过江之鲫，本文别开僻径，以纯现代医学角度，只探讨武大郎的死因。
武大郎死于砒霜中毒有证言、证物在，表面看似铁板钉钉，细考去却疑窦重重。
所谓证物，只有两块火化后捡取的两块黑骨头。这黑骨头可以做砒霜中毒的证据吗？不可以。首先，古人对骨骼的基本解剖学观察是完全错误的。武大郎死后一百多年才问世的《洗冤集录》(1247年)代表了古人对骨骼及中毒后骨骼变化的最高认识：“男子骨白，妇人骨黑。妇人生骨出血如河水，故骨黑。如服毒药骨黑，须仔细详定。生前中毒，而遍身作青黑，多日皮肉尚有，亦作黑色，若经久，皮肉腐烂见骨，其骨黪黑色。死后将毒药放在口内假作中毒，皮肉与骨只作黄白色。?”可惜，这不是观察而是纯粹想象的结论。男女骨骼的颜色并无二致，新鲜尸体的人骨一般是微黄色，之后逐渐白骨化。古人何以如此不顾事实黑白不分，硬说女人的骨头是黑的？难道说因为“最毒妇人心”，女人的骨头也有“毒”？古人对正常骨骼的颜色尚不能正确描述，遑论中毒后的骨骼。实际上，砒霜也好，其他中毒也好，均没有骨骼变黑的证据，这同样是古人的想当然，在这一想当然理论的指导下，不知产生了多少冤屈鬼。砒霜的主要成分是三氧化二砷，其吸收后95%一97%迅速与血液中红细胞内血红蛋白的珠蛋白结合，24h内分布至肝、肾、肺、胃肠道壁及脾脏中。三价砷易与巯基结合，可长期蓄积于富含巯基的毛发及指甲的角蛋白中。现代法医主要通过体液和毛发来鉴定。现代研究者通过鉴定光绪皇帝的头发确认他死于砒霜中毒而破了百年谜案，他的头发中砷含量高达2404微克/克，而与光绪同时代并葬于一起的隆裕皇后仅9.20微克/克。武大郎的骨头为什么是黑的呢？很简单，烧黑的呗。烧成碳或没完全烧成碳，都可以是黑色的。这难道很难理解吗？
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证言就更不可靠。武松在众乡亲面前表演开膛、剜心、割头，其血腥残忍较之基地组织更胜五倍。碰着这样的凶神恶煞，柔弱女子潘氏和王婆怎敢不如其愿而说，邻居胡正卿又怎敢不如其愿而记录？
证物和证言既不可靠，只有依据临床表现来推理了。
武大郎喝药时说一句“大嫂，这药好难吃!”“这药”指的是掺有砒霜的“好药(具体不详)”，“难吃”显然暗喻含有砒霜之故。实际上，砒霜是白色无嗅无味的，药如果“难吃”那不是砒霜之故，而是中药本身。喝了药后，武大郎首先出现的症状是腹痛，“大嫂，吃下这药去，肚里倒疼起来。苦呀!苦呀!倒当不得了!”“心窝里如雪刃相侵，满腹中似钢刀乱搅”。这是一种剧烈的绞痛，那么，它符合急性砒霜中毒的表现吗？急性砒霜中毒的病理机制主要为抑制含巯基酶(如细胞色素氧化酶、单胺氧化酶、葡萄糖氧化酶、胆碱氧化酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、丙酮酸氧化酶、α-谷氨酸氧化酶、丙酮酸脱氢酶以及富马酮酸脱氢酶等)的活性，这些酶参与体内许多细胞代谢，失活后细胞的氧化还原反应和能量代谢障碍，从而导致多器官的损害。最常见的症状首先是胃肠道反应，自然有腹痛，但一般不至于到剧烈绞痛的程度，其典型表现是剧烈的呕吐和腹泻，吐泻物如米汤样，有大蒜味，这种表现酷似霍乱。武大从头到尾只痛不吐更不泻，是最大的症状学疑点，说明不是砒霜中毒，或砒霜中毒太轻。后面继续写道“武大哎了两声，喘息了一回，肠胃崩断，呜呼哀哉，身体动不得了。”这里的“肠胃崩断”若只是形容腹痛程度犹可理解，但若实指就纯是想当然，没有任何中毒可以导致“肠胃崩断”的病理解剖结果。武大第二个症状是出血，即所谓“七窍流血”，七窍指的是两眼、两耳、两鼻孔和口，七窍同时流血也是古人的夸张和想当然，最早似出于元剧和聊斋，小说家言而已。临床上最常见的是口、鼻出血，可至于“流”，眼出血一般在结膜下，是不会“流”出来的。耳道出血除了外伤几乎见不到。急性砒霜中毒时砷可以直接损伤血管壁，使毛细血管扩张，血管通透性增高，导致充血水肿和出血。所以，是可以出现眼结膜出血、鼻出血和口腔粘膜出血，耳道不会出血。这种出血表现为淤斑，并不会汩汩流出。因此，王婆拿热水抹布抹去“七窍内淤血痕迹”云云，却是生造出来的场景。
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以上疑点足以说明，武大郎可能并非死于砒霜中毒。但武大确实是死了，并且死于绯闻。究竟死因是什么呢？
我们依然要从病史中去寻找答案。只看到眼前的症状体征，而忽视病史细节，是临诊大忌。仔细追寻病史发现，武大捉奸不成，倒吃奸夫一记窝心脚，当时便扑地倒了，并昏了过去，只见“口里吐血，面皮蜡查也似黄了”。这“蜡查”又叫“蜡渣”、“蜡楂”，乃是蜡经提取后剩下的渣子，色白或黄。胸腹部外伤后立即出现蜡黄色面容，有经验的医师立即会怀疑内出血。口吐几口血不会出现这种严重贫血体征。西门大官人虽说酒色无度，平素也“使得好拳棒”，这一脚踢在武大的“心窝”，实际上可能在上中腹甚至偏左，因此导致脾破裂，瞬间内出血量达1000毫升以上，面色蜡黄是此时的真实体征。大失血性导致休克，休克导致晕厥。潘金莲将武大扶回家，就此卧床不起。其原因不是因为“心疼”(实际是上腹痛，一般常误解为心痛)，而是因为严重失血后体力不济。倘若内出血已止，就这样卧床休息，未必就会死。偏偏潘金莲起了毒心，灌了武大药后，还拿被子蒙住，怕武大挣扎，甚至骑到武大身上，死命用力按住。武大好歹是干体力活的男人，若非严重贫血，当此腹内绞痛之时，潘金莲一弱女子如何按得住他。这一按一挣扎，触动脾破裂伤口，再次引发大出血，失血性休克雪上加霜，于是，“浑身冰冷”“哎了两声”“喘息一回”，就“呜呼哀哉”了。
综上分析，武大郎被西门庆一脚踢出脾破裂，内出血，失血性休克；被潘金莲灌药，轻度砒霜中毒；被潘金莲骑压，加重脾破裂，最终死于失血性休克。
武大郎活得窝囊糊涂，死了我们总应该给他一个明白。, http://www.100md.com(棒棒医生)
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