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大肠液亏证与大肠燥结证鉴别
http://www.100md.com 2012年10月24日 《中国中医药报》 第3793期
     定 义

    大肠液亏证:大肠津液亏虚,失于濡润,传导不利所引起的大便干燥,难以排出和津伤阴损,浊气上攻的证候。

    大肠燥结证:邪热结于肠道,消灼津液,津伤肠燥,壅塞气机,腑气不通所表现的腹胀痛拒按便秘,日晡身热等症状。

    病 因

    大肠液亏证:高热病持续不解,损伤津液,或汗、利太过,或产后失血过多,血虚不润,或素体阴液不足,或脾胃虚弱,营血化源不足,不能输津下润大肠,或年老肾虚,津液虚衰,均能导致大肠阴液亏损,正如《医宗必读》所云:“更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结。”
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    大肠燥结证:邪热内结大肠,或嗜食辛辣酒肉厚味,燥热内结,正如《诸病源候论》所云:“大便不通候:大便不通者,由三焦五脏不和,冷热之气不调,热偏入肠胃,津液竭燥,故令糟粕垢结,壅塞不通也。”或阳明炽热,熏灼大肠,伤津耗液,传导失调;或肺热不解,下传大肠,而致肠燥屎结,故《医醇义》云:“大肠受燥热,则脏阴枯槁,肠胃不通,大便秘结……”

    病 机

    大肠液亏证:大肠主传导排泄糟粕,脾胃主受纳腐熟、消化运行水谷,若脾胃阴亏,不布津液下达大肠,则大肠失润,而成便闭。《冯氏锦囊秘录》对产后所致的胃肠津枯便秘的机理,做了精当的论述:“产后二便不通者,因肠胃本挟热,产后水血俱下,津液耗竭,肠胃枯涩,热气燥结,故令不通。”“产后便难者,由肠胃无血也……产后津液耗损,胃中枯燥,而精微不及下输,是以糟粕壅滞,故令便难……今产后大虚,胃中元气已亏,二肠津液并损,故便难者,此具宜也,惟宜调整中养血。”肾开窍于二阴,二便的排泄与肾的气化功能有关,且肾寓真阴,为一身阴液之根本,“肾主五液,故肾实则津液足而大便滋润,肾虚则津液竭而大便燥结”(《医学正传》)。“邪在肾,亦令大便难。所以尔者,肾脏受邪,虚而不能制小便,则小便利。津液枯燥,肠胃干涩,故大便难。又渴利之家,大便亦难,所以尔者,为津液枯竭,致令肠胃干燥”(《诸病源候论》)。肺为水之上源,与大肠互为表里,肺津敷布,下润大肠,则大肠传导功能正常,《成方切用》谓:“肺为高清之脏,水出高原。”若肺阴亏虚,肃降功能失职,津液不能输布润降于大肠,则大肠失于濡养,传导功能失调,亦致便难而闭。总之,肺不布津下润大肠,脾不输津通润大肠,肾液亏乏,肠胃干涩,均能形成大肠液亏证,导致大肠传导功能失调,糟粕不行,浊气上攻。若虚坐努责,长期便秘,也可引起痔疮和肛裂。
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    大肠燥结证:多因燥热内结肠道,热盛伤津,津枯肠燥。阳盛壅遏,气机阻塞,大肠失于传导而致便秘。故《金匮翼》云:“热秘者,热搏津液,肠胃燥结,伤寒热邪传里,及肠胃素有积热者,多有此疾。”虽病位在肠,多与胃关系密切,阳明胃家实证,多由邪热与燥屎相搏结而致腹满燥实证。《伤寒全生集》认为:“若潮热、自汗、谵语、发渴、不恶寒、反恶热、揭去衣被、扬手掷足,或发斑、发黄、狂乱、大便燥实不通,或手足乍冷乍温、腹满硬痛、喘急,此是正阳明胃腑本实病也。”大肠燥结证,系由胃肠热盛耗津,燥屎内结,阻塞气机,腑气不通,气血涌盛。若邪热迁延不除,进一步耗液伤津,热势虽渐减,但津亏仍重,可发展为大肠液亏。若火热炽盛,灼伤血络,则大便下血,“积热者,其脉洪数。纯下鲜血,甚则兼痛”(《大成》)。

    鉴别要点

    大肠液亏证:大便干燥,难以排出,甚则大便秘结,常数日一行,口咽干燥,或心烦,头昏,口臭,舌红少津,脉细涩,以大便干燥,难以排出和腹无胀痛为临床特征。
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    大肠燥结证:腹满胀痛,拒按,烦躁,大便秘结或热结旁流,面赤,口唇干燥,口渴,日晡发热,小便短赤,舌质红,苔黄干燥,脉滑数。以腹胀痛拒按,便秘,日晡身热为临床特征。

    鉴别分析

    大肠液亏证和大肠燥结证,同为大便秘结的病变,伴不同程度的口咽干燥、心烦、舌红等津伤证。但因有津亏和热盛的孰轻孰重,故症状各异。

    大肠液亏证:因津液不足,大肠失于润滑,则大便干燥,难以排出,甚则秘结,即“无水行舟。”古人对此多有论述:“人身之中,腐化糟粕运行肠胃者,气也;滋养津液,灌溉沟渎者,血也。产后气虚而不运,故糟粕壅滞而不行,血虚而不润,故沟渎干涩而不流,大便不通乃虚秘也”(《万密斋家藏妇科》)。“秘结证,凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后,多汗或小水过多,或亡血,失血,大吐、大泻之后,多有病为燥结者,盖此非气血之亏即津液之耗”(张景岳语),临床常见于习惯性便秘和老年性便秘及产后便秘。阴液有濡润和滋养全身的作用,若阴液亏虚,无以上承,则口咽干燥;阴虚生内热,虚火内扰心神,心神不宁,则心烦;大便多日不解,停留腹内,浊气不降而上攻,故头昏而晕,口臭;舌红少津,脉细涩皆为津亏阳亢之象。
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    大肠燥结证:因里热炽盛,消耗津液,燥屎内结,气机阻塞,故腹满胀痛,拒按,大便秘结,“假如邪已入腑,发热转为潮热,致有谵语、燥渴、便闭、腹胀等症。是为邪气结聚……”(《医学心悟》)。肠中燥热内盛,蒸发糟粕中水液,则燥屎更硬;臭水下趋,则为热结旁流,利下黄水臭秽。正如《温疫论评注》所云:“热结旁流者,以胃家实,内热壅闭,先大便闭结,续得下利纯臭水,全然无粪,日三四度,或十数度,宜大承气汤,得结粪而利自止。服汤不得结粪,仍下利臭水及所进汤菜,因大肠邪胜,失其传送之职,知邪犹在也,病必不减,宜更下之。”《读医随笔》认为:“燥屎为津液耗虚,肠胃枯结,而屎不得下,是阳之有余,阴之不足也。”火热上攻,气血壅盛,则面赤;阳明为多气多血之经,喜润而恶燥,感受热邪则最易伤津化燥,故津液被灼,则口唇干焦,口渴,小便短赤,苔黄干燥。阳明经旺于日晡时(下午3~5时),邪热犯于阳明,阳明经气盛,故日晡发热。日晡发热是潮热中的一个类型,也是阳明实热的发热特点,“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死”(《伤寒论》)。其中日晡所发潮热,道出了燥屎已在肠中内结的证据。舌质红,脉滑数为里热炽盛,血流急速的征象。
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    大肠液亏证和大肠燥结证,就其临床症状而言,二者均有便秘,但前者属阴液不足,肠道失于润滑,因虚而秘,故大便干结,常数日一行,为经常性的便秘,后者因燥热内盛,消灼津液,燥屎内结,腑气不通,大肠传导失职,因热而秘,故大便秘结,伴有腹满胀痛、拒按的症状。二者均有伤津症状,前者仅为口咽干燥,舌红少津,为阴虚内热所致;后者则为口唇干焦,口渴需饮水自救,苔黄而燥,显然重于前者,因热炽津伤所致。二者均有神志症状,前者因阴虚生内热,故心烦,为自我感觉的症状,见于虚热证;后者因实火扰动心神,故为烦躁,常表现为手足躁动或扬手掷足,远离衣被,外观(望诊)即可察知,见于实热证。总之,大肠液亏证和大肠燥结证,除具大便秘结的共证外,前者兼有阴液不足的征象;后者兼有燥热内盛的征象。大肠液亏证,一般无日晡潮热、热结旁流的阳明腑实证。

    大肠液亏证和大肠燥结证,就其病机病势而言,前者病机为:阴液不足,肠失濡润,大肠传导功能失常,浊气不降而上攻。常因经常便秘,虚坐努责,而形成痔疮和肛裂。后者病机为:邪热炽盛,伤津耗液,燥屎内结,腑气不通,或邪热与有形糟粕相搏结于肠道,气机阻滞,热盛伤津。若热势不减,渐伤津液,也可形成大肠液亏证,或火热灼伤血络,形成大便下血的病理转归,前者为虚证,后者为实证。

    大肠液亏证和大肠燥结证,就病史病程而言,前者多在失血伤阴,或热病伤津之后出现,起病缓慢,病程较长;后者多在外感温热病、伤寒入里化热的过程中出现,大便燥结出现在高热同时或高热之后,起病急,病程短,为新病。, 百拇医药(张明雪 辽宁中医药大学附属医院)


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