读方与用方(93) 理中丸治疗霍乱
理中丸出自《伤寒论》第386条。
《伤寒论》第386条和第387条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”
“呕吐而利，此名霍乱。”(《伤寒论》第382条)霍乱，即通常所说的突发上吐下泻。突发上吐下泻，总由“清气在阴，浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃。”(《灵枢·五乱》)治疗当祛其浊气，浊气去则清气升，吐泻自止。倘里虚较甚，又当治虚固本为急。文中上吐下泻而又见头痛、发热、身疼痛，属表里同病。倘“热多”，即里虚寒不甚，可表里同治，用五苓散方。若“寒多”，即里虚寒较甚，则宜治里为急，先用理中丸，待吐利止后再用桂枝汤解外。
太阴病也可见呕吐、泄泻，本证为什么不归入太阴病而另立一霍乱病呢？盖古人在临床中观察到，这种突发上吐下泻的病症，病发突然，病势较剧，病程较短。如治疗及时、得当，病愈也速；倘治疗失误，预后凶险。同时，本病症并无六经传变，故不能归入六经病中。
许叔微在《伤寒九十论》中载一案：“曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心，医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热畜于胃中而呕吐，或见吐利而为霍乱，请予诊：其脉细而沉，质之，曰：‘太阴证也。’‘太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大，昼夜投五大枚，继以五积散，数日愈。”
本案上吐下泻，但病已六七日，反证吐泻之势较缓(六七日内是否有六经传变不可知)，故不辨为霍乱而辨为伤寒太阴证。案中用方值得揣摩：先与理中丸，继以五积散。理中丸功在止吐泻，案中用一“止”字。吐泻止后，愈病改用五积散。
理中丸与五积散都为治寒之方，临床运用主要区别在于：理中丸治疗虚寒证，五积散治疗寒实证。治疗太阴病，临床上较多用之法为先用五积散(类方)祛邪，后以理中丸(类方)收功。本案若为虚寒证，断无先用理中丸、后用五积散之理。
回头我们再品味案中“予止以理中丸”之“止”字。应该说，治疗本案主方当为五积散，理中丸仅仅是权宜之用，仅仅是作为止吐泻之用。
分析本案，有助于我们理解理中丸方出自于《伤寒论》霍乱病篇而不是太阴病篇。(高建忠 山西中医学院附属医院)
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