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    骶髂关节错位的理论思考

    "关节错位"是临床上常见的损伤，是指骨关节之间，由于不同的损伤，使正常的解剖结构发生了微小错位[1]。这种改变比半脱位程度轻，所以在X线摄片上还不能得到准确反映。中医推拿科、伤科对以上损伤，不论从诊断上还是治疗上均具有特色。 "椎骨错缝"见于1983年版中医高等院校教材(推拿学)，临床上又与"岔气"、"屏伤"、"迸伤"的病因病机临床特点极为相似。早在上世纪60年代樊春洲教授曾提出"小关节半脱位"之说，后又有小关节错位[2]、小关节滑膜嵌顿症、小关节绞锁症、小关节扭伤、小关节紊乱症，及小关节综合征等称法，名称虽各有异，但其发病过程，临床表现以及治疗手法效果均有共同之处，故常为一谈[3]。本文在汇总相关文献的基础上，就骶髂关节错位的概况做一总结。

    一、定义：骶髂关节错位是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素的作用下，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围使耳状关节面产生微小移动(最微小者只有1-2mm的错移)而不能自行复位，导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤，并出现临床症状者，即骶髂关节面的对应关系发生轻微改变而导致局部疼痛与功能障碍者[1,4]。

    二、病因：骶髂关节一般非常稳定，一般没有强大外力是不会错位的。但在一定条件下也会发生错位，如超过生理活动范围以外的扭转、强大的外力和妇女怀孕期间体位不正或体质虚弱扭伤。关节面微小的错位，关节周围的关节囊，韧带被拉紧，进而使该关节不能自行复位；或关节内负压增高，将滑膜吸入关节腔内，阻碍关节自行复位。主要原因有：

    1. 外力作用：本病多由间接暴力，包括突然的旋转力、牵拉力、侧向传导力等急性外力以及长期的肌腱的侧面牵拉等慢性外力而造成。在一定方向暴力作用下，可使股直肌、股后肌、股四头肌等牵拉引起骶骨或髂骨移位。创伤所造成的骶髂关节错位在临床中也属常见。最常见于车祸撞击腰骶部后，单侧臀部呈半仰卧位突然坠地，或高处坠下单侧臀部呈半仰卧位着地或单足猛力着地，使骶髂关节过度前后旋转，将髂骨向上内方推引起错位[5,6]。

    2. 妇女经期、怀孕、分娩和产后，由于内分泌的变化，使得包括骶髂关节周围韧带在内的骨盆韧带松弛，造成骶髂关节不稳。在分娩过程中，胎儿对骨性产道的挤压，腹直肌及腹外斜肌的强力收缩、牵拉耻骨上附着点，都可通过暴力传达，使骶髂关节骨错位。分娩后松弛的韧带未完全恢复，此时劳累，轻度的扭伤及碰撞伤等都可发生骶髂关节错位。此与祖国医学产后气血虚弱，血不荣筋，筋不束骨理论相符合[7]。

    3. 中老年骶髂关节错位，多原因不明者，可能是由于慢性劳损、老化和退变所致。内分泌失调、韧带松弛、关节退变，从而使关节松弛引起本病。年老、体弱多病、肥胖、活动量少或长期久坐，使骶髂关节负重增加，肌张力弹性减弱，拉应力下降，导致骶髂关节失去正常稳定性，是产生骶髂关节骨错位的主要原因[8]。

    三、流行病学特点：本病好发于已婚青壮年女性，且都有分娩史。也可见于小儿。很多患者无明显外伤史者，这与女性妊娠、分娩时内分泌变化有关。中老年患者的男女比例接近，病程长短不一[3,8,9,10]。

    四、病理机制

    1. 关节由于外力的作用，发生过度牵伸扭转或推挤而发生的小关节关系轻度错动，造成小关节排列改变、失稳、嵌卡、功能受限以及所附着的软组织伴有不同程度的损伤、卡压等。这即是疼痛及功能障碍的主要原因。骨盆的骨性稳定结构为耻骨联合及骶髂关节，上述各种原因引起的损伤均以耻骨联合为支点，以耻骨联合与着力点的连线为旋转轴，沿受力的方向旋转，导致患侧髂骨有向后外或后外上旋转移位的趋势，又因同侧骶髂关节周围软组织受到突然牵拉刺激而收缩，使髂骨向内上后移位并固定。暴力造成以下病理变化：肌肉平衡失调，可导致本病的发生，相继出现不同症状[6,7,11]。

    2. 正常情况下，骶髂关节承受三方面的力，即躯干的重力，两下肢向内向上的支撑力以及耻骨联合的内聚力。这些力的静态和动态的协调是维持正常骶髂关节结构的主要力学因素，当有暴力作用或盆腔及周围组织结构病变时，导致这些力的平衡失调，容易发生骶髂关节错位。由于紧贴该关节前方有重要神经骶丛经过，使因创伤所致的关节滑膜水肿、出血、出现神经刺激症状。如刺激到股后侧皮神经及坐骨神经时出现大腿后侧痛及坐骨神经刺激症状，刺激到第四腰神经时出现臀外侧及大腿前方疼痛等。因此很容易与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、臀上皮神经损伤等混淆[5,8]。

    3. 骶髂关节周围有强大的肌肉和韧带，未成年者在损伤错位瞬间有自动复位的可能，即骶髂关节错位后可借助韧带的拉力，使关节面自动还原复位。在自动复位的过程中，骶髂关节周围撕裂的韧带等软组织可能同时卡入关节中，患者疼痛较剧，而X线片无明显改变。但成年后骶髂关节的关节面间有许多隆起和凹陷，关节错位后靠韧带拉力自动复位可能性不大。这是导致患者长期腰腿痛的重要原因。

    五、临床表现：(1) 一般均有腰扭伤、臀部坠伤或重体力劳动史，有符合使骶髂关节错位机理的外伤史。(2) 患侧下肢不能负重，不能端坐、严重者疼痛可向股骨大转子外侧及大腿前方放散，患侧下肢因疼痛不敢负重或咳嗽、喷嚏、弯腰、翻身、仰卧均可引起疼痛加剧。活动受限，活动困难。骨盆旋转困难，常采取手掌撑住病侧臀上部，躯干偏向病侧并略微前倾之姿势。平卧困难，常采取髋膝略屈之健侧卧位。少部分病人出现小腿外侧麻痛，患侧下肢后伸引起局部疼痛。下腰部一侧疼痛放射至臀部、放射至腹股沟区及会阴部。(3) 患侧骶髂部有明显压痛，髂后上棘和骶髂关节部有肿胀，耻骨联合处压痛。有时可触及痛性筋结。叩击疼痛可向臀部及下肢放射。下肢纵向叩击痛，两侧骼后上棘不等高。(4)下肢不等长(相对长度)(5)屈髋屈膝试验、"4"字征、直腿抬高试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可阳性。但屈颈和挺腹试验为阴性。(6)X线骨盆平片均未见明显异常，有时可显示患侧骶髂关节密度增高，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等或重叠、毛糙[8]。髂骨横径宽窄改变；闭孔大小、形状改变；股骨颈变长或短[15]。X线检查可排除骶髂关节骨性病变。可分为骶髂关节旋前错位和旋后错位或前错位型和后错位型[8, 11]。

    六、诊断：需要根据致伤原因、临床症状、医生的检查与临床经验而定。首先问清致伤原因及经过，排除其它疾病。如有引起骶髂关节错位的损伤外力及机理时，应怀疑是骶髂关节错位，再作检查，基本可以确诊，X线摄片大多数无明显变化。X线检查仅作为排除其它疾患的一种手段。诊断本病除"4"字试验阳性外，床边试验、挤压骨盆和骨盆分离试验引起骶髂部疼痛、骶棘位置的改变和髂后上棘压痛也是诊断本病的主要依据。多数认为X线摄片大多数无明显变化。触诊在诊断骶髂关节错位中起着不可替代的作用。方法是医者用双手拇指仔细触摸双侧髂后上棘，患侧髂后上棘凸起为旋前错位；髂后上棘凹陷为旋后错位。本病要与腰椎间盘突出症及梨状肌综合征、臀上皮神经损伤、前列腺炎、产后妇科疾病或腰部错位等疾病鉴别[12,13]。

    七、治疗：本病手法整复是最理想的治疗方法，其机理主要在于使错动嵌卡的小关节在手法外力的被动作用下，通过活动小关节，解除嵌卡，使其复位，恢复正常的生理功能。确诊后，要判断是前错位还是后错位，然后使用不同方法使其复位。手法治疗是反旋转及推动髂骨，向与原来暴力相反的方向进行，临床常用复位手法有：侧卧牵抖冲压法、屈髋屈膝旋髋按压法、按骶搬髂法[15],脚蹬手拉复位法，推送复位法、过伸后推复位法。牵抖法等[3,6,7,8,9,11]。

    八、手法治疗成功的标志：复位时多数可听到关节"咔嚓"声响或关节轻度移动感。术后检查两侧髂后上棘在一水平线上，即两侧髂嵴等高、双下肢等长，患者痛减方为复位成功[8,15]。

    存在问题：(1)称呼较为混乱，又称骶髂关节半脱位、骶髂关节滑膜嵌顿症、骶髂关节绞锁症、骶髂关节扭伤、骶髂关节紊乱症及骶髂关节综合征等 [3,14,16]。(2)诊断和疗效评价方面缺少客观指标，多为主观性的内容。如用拇指触摸髂后上棘来判断错位及有无复位等。(3)骶髂关节错位的许多诊断标准不具备特异性。如"4"字试验、床边试验、挤压骨盆和骨盆分离试验阳性主要见于强直性脊柱炎和致密性髂骨炎等，不一定就是骶髂关节错位所特有。骨盆正位片X线示患侧骶髂关节密度增高，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等和毛糙等征象多见于强直性脊柱炎。即使形态上有改变，也往往由于投照时各种因素的影响而变得不确定(4)治疗上多采用手法治疗，但所谓的特异性手法缺少对照研究的验证。针对这些问题需要我们专业的同道们认真地加以研究，解决这些学科的核心问题，以提高本学科的科学性和治疗水平。

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