袁氏骨三刀治疗膝关节骨性关节炎机理分析.rtf
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袁氏骨三刀治疗膝关节骨性关节炎机理分析
陕西省中医药骨伤研究院袁邡王向农
膝关节骨关节炎一般认为与损伤、过度负重、身体肥胖、关节畸形及炎症等因素有关。临床上主要表现为步行时膝关节疼痛和晨僵，上下楼梯困难，膝不稳及运动时有骨摩擦音，膝挛缩，股四头肌萎缩等。影像学显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化，骨质增生等。有调查表明OA在55岁以上人群中的发病率为44%～70%，而患者中10%的人功能受到限制。OA的一般治疗方法有1、保守治疗，药物治疗：对有明显症状者，可选用非甾体类抗炎药以减轻疼痛。软骨保护剂a.透明质酸。b.过氧化物歧化酶。c.其它：硫酸葡糖胺等有保护软骨、促进修复的作用。2、手术治疗方法主要有：关节清理术、截骨术、关节固定术又称融合术、人工膝关节置换术等。虽然疗法多，但是膝痛症并没有解决，一直还是中西医治疗的难题。
膝关节是全身中结构最复杂、最大、所受杠杆作用最强的一个关节，它虽为屈曲关节，但其 运动是三维的。关节部位浅表、负重力大、稳定性差，是容易受损伤的屈曲关节，在伸膝过程中，从150°至90°主要依靠股中间肌，90°至15°主要依靠股外侧肌，最后15°主要依靠股内侧肌。膝关节骨关节炎原因很多也较复杂，虽然关节软骨本身无血供也无神经支配，但是软骨下骨组织、滑膜和关节囊均有丰富的血管、神经支配，一旦病变累及这些组织，都可导致膝关节疼痛。临床上，引起疼痛症状的主要原因是，滑膜炎性反应及 。膝内外翻及髌骨外侧脱位倾向等生物力学异常因素可导致膝痛。此外，膝痛尚与骨内压升高有关。近年来对本病的发病机理研究认为，主要是局限性、进行性软骨破坏及关节边缘的骨赘形成。当进行截骨术改变关节负重线后，骨关节炎则出现修复现象。我们认为膝关节骨性关节炎是一"力平衡失调"。由于膝关节生物力学的改变，正常负重力线发生微细变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁压力增高，引起微小骨折，渐而形成骨质塌陷，与此同时也出现软骨下骨的硬化现象。破坏软骨区下的血管增生，软骨下微小骨折愈合，及骨内静脉瘀血，骨压力增高，出现软骨破坏区的周围骨赘增生。由此可见，膝关节骨质增生的重要原因是关节内的力平衡失调所致。肌肉痉挛，使其附着的半脱位或错位关节恢复到平衡状态，降低膝关节骨 内压和恢复髌骨内外侧拉力的平衡，达到恢复膝关节功能的目的。金惠生等却从另一个角度提出了新见解，认为慢性或急性伤应力造成膝关节周围软组织损伤而引起劳损点或粘连结瘢点，进而发生退变，关节肥厚和骨赘增生等病变。如此，因"伤筋而损骨"，并形成二者之间的恶性循环，破坏了膝关节的生物力学平衡。针刀疗法通过矫正"伤筋"来"正骨"，阻断其恶性循环恢复关节的内应力平衡，起到病因治疗的作用，所以疗效显著。笔者认为针刀疗法不仅是一种新疗法，更提出了一种治疗新思路，应深入研究。
我们对膝关节骨性关节炎的治疗，就是抓住关节内"力平衡失调"这一病变本质，运用袁氏骨三刀闭合手术的独特作用，对膝关节周围应力点，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以松解组织粘连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，达到松动关节，调整膝关节力学平衡的作用。同时运用袁氏骨三刀的局部作用，疏通经络，调和气血，达到"通则不痛"之目的。配合运用手法，能够进一步松解膝部组织粘连，增强肌肉纤维的收缩和舒展运动，改善和恢复肌腱、韧带的弹性，增加髌骨的活动度，缓解绳肌的痉挛，消除膝关节屈曲时对静脉的挤压状态，促进静脉和淋巴回流，减低关节内压力，改善微循环，有利于关节软骨的基质合成，加快损伤修复。因此小针刀与手法配合运用，相得益彰，取得缩短疗程、提高疗效的效果。
分度标准：轻度：活动时膝关节疼痛，可有轻度跛行，能坚持正常工作。中度：膝关节疼痛时难以忍受，明显跛行，负重行走有困难，可坚持较轻的工作。重度：膝关节持续性疼痛，行走较困难，不能负重，生活不能完全自理。
骨性关节炎早期多表现为髌股关节软骨退变，其次为内侧股骨髁软骨退变，临床上常表现为膝痛，而X线片无明显改变，因无影像学依据，诊断较困难。特别要注意髌股关节面和股骨内侧髁软骨的退变和滑膜增生，该处病灶常为膝痛的原因。可动关节由于关节软骨退行性变和在关节表面、边缘形成新骨为其特征的内在的非炎症性疾病。骨性关节炎的病理基础是软骨的退行性病变，由此而继发滑膜增生，骨赘及游离体形成，半月板退变及撕裂等一系列病理改变。
疼痛能导致一些特殊形式的肌肉抑制。
下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，当下肢力线排列正常时，正好通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常，出现内翻或外翻排列时，下肢力线经过膝关节内侧或外侧，使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加，长期的异常负荷，使内侧或外侧关节软骨磨损，严重者出现软骨下骨的磨损，导致畸形进一步加重。患者出现疼痛，膝关节侧向摆动，骨质增生，临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线，实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷，以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节，使内侧关节软骨修复再造，从而消除或减轻疼痛，增加稳定。同时，截骨使骨内压降低，血液循环改善，疼痛减轻。
患者取仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，窝下垫一软枕，在髌周及内侧、外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个，用标记后常规消毒，局部麻醉。用袁氏骨三刀线平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，先纵行剥离3～4刀，后横行剥离3～4刀，感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼片刻。如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺进针刀方向斜刺达髌骨外缘骨面，转动刀口线与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀，有松动感即顺原针刀方向拔出，遇病灶处有结节可给予切开。最后针眼处用创可贴外敷，3天内保持术区干燥，避免剧烈活动。1周后不愈再行2次治疗，2周为1个疗程。
针刀疗法:所谓针刀疗法是将针刺疗法和外科闭合性手术疗法融为一体的疗法。它通过对病变部位针刺、切割、剥离而达到松解软组织粘连与疤痕，改善血运，通络止痛，恢复功能的目的。实践也证实治疗本病具有起效快，疗效高，疗程短，损伤小的特点。目前对本病的病因认识比较普遍的是强调退行性病变，强调骨赘(或骨刺)的危害。5 治疗思路方法评析
中医治疗痹证历史悠久，经验宏富。把本病痹证用中医各种治法进行治疗有独特优势。如活血通络，消除炎症，能对膝关节周围软组织损伤即"筋伤"有较好疗效，能调整膝关节力学关系等，总之长于"治筋"。虽然用于本病早期，但治愈或控制了，防止或延缓病情向晚期发展，也是一大成就。当然，把本病仅当一般痹证治疗也是不够的。因为痹证含义广，包括现代多种关节炎。应把本病作为一种特殊性的痹证，即有退变性、骨质增生性特点的痹证来治疗，还必须加强其微观病变的研究，才能进一步提高疗效。
笔者认为,去除骨赘是中医治法之短,以往有人曾用各种非手术疗法去除骨赘,事实上并未成功。虽然去除骨赘是手术疗法之长,但这是否就是治疗唯一目的呢?实际上并非如此简单。有些骨赘被去除,但症状并未明显好转,功能亦未改善。还有些病例X线片上显示骨赘很严重,但临床症状却很轻,甚至根本无症状;另一些症状很严重,但X线片上骨赘却较轻微,两者并不完全一致。所以除了某些骨赘非消除不可外,一般情况,特别在早期,没有必要消除骨赘,如片面追求,不仅难以奏效,也易走入误区。
笔者认为，创新思路方法是提高本病疗效的关键。中医骨伤科文献中早就提出"骨正筋柔"，"筋骨并重"等概念。有人提出通过矫正"伤筋"来"正骨"，恢复筋骨平衡，可以认为是继承了这一学说，并给予新的内涵。同时也启迪我们新思路，即要从整体上全面地考虑，即不忽视骨赘对本病的影响，更重视"筋伤"的危害，要筋骨并治(当然，据具体情况有所侧重，筋伤重则治筋，骨赘重则治骨)，尤其要发挥中医"伤筋"之长，创新疗法，调整筋骨关系，恢复膝关节的静态和动态的平衡。按照这个治疗思路方法来深入研究，可能获得更大的进展。
其主要的作用机理有：可改善软骨营养，阻止或延缓软骨进一步的退行性改变；减轻疼痛，疼痛的减轻可能是由于肌肉训练激活了抑制疼痛的β-内啡呔系统的反应性所致，也可能是中枢神经系统的感觉输入和闸门控制对痛觉的调节发生改变所致；肌力训练可提高受损关节周围组织，如关节囊、肌腱、韧带等的强度，从而减少了关节进一步损伤的危险性；⑤促进静脉和淋巴回流，有利于消除关节肿胀，增强关节功能。
有研究认为，OA是骨骼对机械负重的反映。负重传导紊乱可使软骨损伤、退变，导致关节表面裸露，进而在关节表面、边缘形成新骨。而关节表面容易损伤的部位是最大负重或受剪切力的部位如膝关节。 年龄是OA发展的主要因素，随年龄增长，关节软骨蛋白多糖尤其是硫酸软骨素下降，软骨细胞破坏，聚集能力下降，含水量下降，抗疲劳能力下降[5，6]，促成了OA的发生发展。
膝痛症的病情演变过程和临床表现中均伴有不同程度的疼痛，由于疼痛、肌肉痉挛可明显抑 制膝关节肌肉动作，活动减少，促使膝关节纤维关节囊粘连发生，日久后会造成膝关节广泛 粘连，使其屈伸活动受限或膝部出现无力感，故此在膝关节运动障碍中形成一条恶性循环链 ，即疼痛、肌肉痉挛逐步导致关节粘连，使关节运动受限发生，而关节的运动受限又促使关 节疼痛和关节粘连加重。个环节即疼痛与肌肉痉挛，使其症状得以改善、恢复，可使粘连不甚者立即松解，故活动能 立即正常，膝关节骨关节炎有原发性和继发性之分。本研究显示原发性膝骨关节炎远较继发性多见。继发性膝骨关节炎的病因在表2中已作了说明。主要是由于外伤、炎症、先天畸形等原因造成软骨细胞的损伤，导致了酶的释放。随后软骨基质遭受破坏。或由于这些局部因素直接损伤胶原结构所致。而原发性膝骨关节炎的病因是多因素的，除年龄外，肥胖、超负荷运动、遗传、环境因素、饮食、性别等都可能是发病因素。现代生物医学研究则表明细胞因子、生长因子、免疫因素等都与骨关节炎的发生有关。
膝骨关节炎患者负重面的关节软骨退变是进行性发展的。 内翻畸形的膝关节骨关节炎通常同时伴有髌股关节炎。
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袁氏骨三刀治疗膝关节骨性关节炎机理分析
陕西省中医药骨伤研究院袁邡王向农
膝关节骨关节炎一般认为与损伤、过度负重、身体肥胖、关节畸形及炎症等因素有关。临床上主要表现为步行时膝关节疼痛和晨僵，上下楼梯困难，膝不稳及运动时有骨摩擦音，膝挛缩，股四头肌萎缩等。影像学显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化，骨质增生等。有调查表明OA在55岁以上人群中的发病率为44%～70%，而患者中10%的人功能受到限制。OA的一般治疗方法有1、保守治疗，药物治疗：对有明显症状者，可选用非甾体类抗炎药以减轻疼痛。软骨保护剂a.透明质酸。b.过氧化物歧化酶。c.其它：硫酸葡糖胺等有保护软骨、促进修复的作用。2、手术治疗方法主要有：关节清理术、截骨术、关节固定术又称融合术、人工膝关节置换术等。虽然疗法多，但是膝痛症并没有解决，一直还是中西医治疗的难题。
膝关节是全身中结构最复杂、最大、所受杠杆作用最强的一个关节，它虽为屈曲关节，但其 运动是三维的。关节部位浅表、负重力大、稳定性差，是容易受损伤的屈曲关节，在伸膝过程中，从150°至90°主要依靠股中间肌，90°至15°主要依靠股外侧肌，最后15°主要依靠股内侧肌。膝关节骨关节炎原因很多也较复杂，虽然关节软骨本身无血供也无神经支配，但是软骨下骨组织、滑膜和关节囊均有丰富的血管、神经支配，一旦病变累及这些组织，都可导致膝关节疼痛。临床上，引起疼痛症状的主要原因是，滑膜炎性反应及 。膝内外翻及髌骨外侧脱位倾向等生物力学异常因素可导致膝痛。此外，膝痛尚与骨内压升高有关。近年来对本病的发病机理研究认为，主要是局限性、进行性软骨破坏及关节边缘的骨赘形成。当进行截骨术改变关节负重线后，骨关节炎则出现修复现象。我们认为膝关节骨性关节炎是一"力平衡失调"。由于膝关节生物力学的改变，正常负重力线发生微细变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁压力增高，引起微小骨折，渐而形成骨质塌陷，与此同时也出现软骨下骨的硬化现象。破坏软骨区下的血管增生，软骨下微小骨折愈合，及骨内静脉瘀血，骨压力增高，出现软骨破坏区的周围骨赘增生。由此可见，膝关节骨质增生的重要原因是关节内的力平衡失调所致。肌肉痉挛，使其附着的半脱位或错位关节恢复到平衡状态，降低膝关节骨 内压和恢复髌骨内外侧拉力的平衡，达到恢复膝关节功能的目的。金惠生等却从另一个角度提出了新见解，认为慢性或急性伤应力造成膝关节周围软组织损伤而引起劳损点或粘连结瘢点，进而发生退变，关节肥厚和骨赘增生等病变。如此，因"伤筋而损骨"，并形成二者之间的恶性循环，破坏了膝关节的生物力学平衡。针刀疗法通过矫正"伤筋"来"正骨"，阻断其恶性循环恢复关节的内应力平衡，起到病因治疗的作用，所以疗效显著。笔者认为针刀疗法不仅是一种新疗法，更提出了一种治疗新思路，应深入研究。
我们对膝关节骨性关节炎的治疗，就是抓住关节内"力平衡失调"这一病变本质，运用袁氏骨三刀闭合手术的独特作用，对膝关节周围应力点，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以松解组织粘连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，达到松动关节，调整膝关节力学平衡的作用。同时运用袁氏骨三刀的局部作用，疏通经络，调和气血，达到"通则不痛"之目的。配合运用手法，能够进一步松解膝部组织粘连，增强肌肉纤维的收缩和舒展运动，改善和恢复肌腱、韧带的弹性，增加髌骨的活动度，缓解绳肌的痉挛，消除膝关节屈曲时对静脉的挤压状态，促进静脉和淋巴回流，减低关节内压力，改善微循环，有利于关节软骨的基质合成，加快损伤修复。因此小针刀与手法配合运用，相得益彰，取得缩短疗程、提高疗效的效果。
分度标准：轻度：活动时膝关节疼痛，可有轻度跛行，能坚持正常工作。中度：膝关节疼痛时难以忍受，明显跛行，负重行走有困难，可坚持较轻的工作。重度：膝关节持续性疼痛，行走较困难，不能负重，生活不能完全自理。
骨性关节炎早期多表现为髌股关节软骨退变，其次为内侧股骨髁软骨退变，临床上常表现为膝痛，而X线片无明显改变，因无影像学依据，诊断较困难。特别要注意髌股关节面和股骨内侧髁软骨的退变和滑膜增生，该处病灶常为膝痛的原因。可动关节由于关节软骨退行性变和在关节表面、边缘形成新骨为其特征的内在的非炎症性疾病。骨性关节炎的病理基础是软骨的退行性病变，由此而继发滑膜增生，骨赘及游离体形成，半月板退变及撕裂等一系列病理改变。
疼痛能导致一些特殊形式的肌肉抑制。
下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，当下肢力线排列正常时，正好通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列异常，出现内翻或外翻排列时，下肢力线经过膝关节内侧或外侧，使内侧或外侧股胫关节面的负荷增加，长期的异常负荷，使内侧或外侧关节软骨磨损，严重者出现软骨下骨的磨损，导致畸形进一步加重。患者出现疼痛，膝关节侧向摆动，骨质增生，临床上出现膝关节OA呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线，实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷，以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节，使内侧关节软骨修复再造，从而消除或减轻疼痛，增加稳定。同时，截骨使骨内压降低，血液循环改善，疼痛减轻。
患者取仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，窝下垫一软枕，在髌周及内侧、外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个，用标记后常规消毒，局部麻醉。用袁氏骨三刀线平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，先纵行剥离3～4刀，后横行剥离3～4刀，感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼片刻。如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺进针刀方向斜刺达髌骨外缘骨面，转动刀口线与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀，有松动感即顺原针刀方向拔出，遇病灶处有结节可给予切开。最后针眼处用创可贴外敷，3天内保持术区干燥，避免剧烈活动。1周后不愈再行2次治疗，2周为1个疗程。
针刀疗法:所谓针刀疗法是将针刺疗法和外科闭合性手术疗法融为一体的疗法。它通过对病变部位针刺、切割、剥离而达到松解软组织粘连与疤痕，改善血运，通络止痛，恢复功能的目的。实践也证实治疗本病具有起效快，疗效高，疗程短，损伤小的特点。目前对本病的病因认识比较普遍的是强调退行性病变，强调骨赘(或骨刺)的危害。5 治疗思路方法评析
中医治疗痹证历史悠久，经验宏富。把本病痹证用中医各种治法进行治疗有独特优势。如活血通络，消除炎症，能对膝关节周围软组织损伤即"筋伤"有较好疗效，能调整膝关节力学关系等，总之长于"治筋"。虽然用于本病早期，但治愈或控制了，防止或延缓病情向晚期发展，也是一大成就。当然，把本病仅当一般痹证治疗也是不够的。因为痹证含义广，包括现代多种关节炎。应把本病作为一种特殊性的痹证，即有退变性、骨质增生性特点的痹证来治疗，还必须加强其微观病变的研究，才能进一步提高疗效。
笔者认为,去除骨赘是中医治法之短,以往有人曾用各种非手术疗法去除骨赘,事实上并未成功。虽然去除骨赘是手术疗法之长,但这是否就是治疗唯一目的呢?实际上并非如此简单。有些骨赘被去除,但症状并未明显好转,功能亦未改善。还有些病例X线片上显示骨赘很严重,但临床症状却很轻,甚至根本无症状;另一些症状很严重,但X线片上骨赘却较轻微,两者并不完全一致。所以除了某些骨赘非消除不可外,一般情况,特别在早期,没有必要消除骨赘,如片面追求,不仅难以奏效,也易走入误区。
笔者认为，创新思路方法是提高本病疗效的关键。中医骨伤科文献中早就提出"骨正筋柔"，"筋骨并重"等概念。有人提出通过矫正"伤筋"来"正骨"，恢复筋骨平衡，可以认为是继承了这一学说，并给予新的内涵。同时也启迪我们新思路，即要从整体上全面地考虑，即不忽视骨赘对本病的影响，更重视"筋伤"的危害，要筋骨并治(当然，据具体情况有所侧重，筋伤重则治筋，骨赘重则治骨)，尤其要发挥中医"伤筋"之长，创新疗法，调整筋骨关系，恢复膝关节的静态和动态的平衡。按照这个治疗思路方法来深入研究，可能获得更大的进展。
其主要的作用机理有：可改善软骨营养，阻止或延缓软骨进一步的退行性改变；减轻疼痛，疼痛的减轻可能是由于肌肉训练激活了抑制疼痛的β-内啡呔系统的反应性所致，也可能是中枢神经系统的感觉输入和闸门控制对痛觉的调节发生改变所致；肌力训练可提高受损关节周围组织，如关节囊、肌腱、韧带等的强度，从而减少了关节进一步损伤的危险性；⑤促进静脉和淋巴回流，有利于消除关节肿胀，增强关节功能。
有研究认为，OA是骨骼对机械负重的反映。负重传导紊乱可使软骨损伤、退变，导致关节表面裸露，进而在关节表面、边缘形成新骨。而关节表面容易损伤的部位是最大负重或受剪切力的部位如膝关节。 年龄是OA发展的主要因素，随年龄增长，关节软骨蛋白多糖尤其是硫酸软骨素下降，软骨细胞破坏，聚集能力下降，含水量下降，抗疲劳能力下降[5，6]，促成了OA的发生发展。
膝痛症的病情演变过程和临床表现中均伴有不同程度的疼痛，由于疼痛、肌肉痉挛可明显抑 制膝关节肌肉动作，活动减少，促使膝关节纤维关节囊粘连发生，日久后会造成膝关节广泛 粘连，使其屈伸活动受限或膝部出现无力感，故此在膝关节运动障碍中形成一条恶性循环链 ，即疼痛、肌肉痉挛逐步导致关节粘连，使关节运动受限发生，而关节的运动受限又促使关 节疼痛和关节粘连加重。个环节即疼痛与肌肉痉挛，使其症状得以改善、恢复，可使粘连不甚者立即松解，故活动能 立即正常，膝关节骨关节炎有原发性和继发性之分。本研究显示原发性膝骨关节炎远较继发性多见。继发性膝骨关节炎的病因在表2中已作了说明。主要是由于外伤、炎症、先天畸形等原因造成软骨细胞的损伤，导致了酶的释放。随后软骨基质遭受破坏。或由于这些局部因素直接损伤胶原结构所致。而原发性膝骨关节炎的病因是多因素的，除年龄外，肥胖、超负荷运动、遗传、环境因素、饮食、性别等都可能是发病因素。现代生物医学研究则表明细胞因子、生长因子、免疫因素等都与骨关节炎的发生有关。
膝骨关节炎患者负重面的关节软骨退变是进行性发展的。 内翻畸形的膝关节骨关节炎通常同时伴有髌股关节炎。
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