颈椎病的诊疗思路.doc
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颈椎病的诊疗思路
颈椎病的诊疗思路
传统概念的颈椎病，认为是在椎间盘退变的基础上，引发出一系列不同类型的临床症状。经过相应的治疗，临床症状不同程度缓解或消失，但椎间盘退变并未得到改善，影像学复查的结果也尚未改变。对于处于尚未有症状稳定时的颈椎病，也可能因为
其它类如骨关节或软组织损害引起与传统概念颈椎类似的症状，把引发症状的原因归于椎间盘退变，诊断为传统概念的颈椎病。另一方面，年龄超过25岁，不论有没有临床症状，影像学的椎间盘退变表现都不少见，随着年龄的增长，椎间盘退变比例和程度都增加，以至于到60岁，几乎没有一个椎间盘不不退变的，然而明显的与临床症状没有关。不得不让我们认为，除了传统概念的颈椎病可以引起症状外，还有其它的疾病和病理改变同样可以引起类似传统概念颈椎病的症状。
解决问题，走出误区的关键，是要把引发类似传统概念颈椎病症状的其它疾病和病理改变与传统概念的颈椎病分辩开来，并找出能引起这些症状得体征的组织结构，及病源推理诊断法。这各诊断法，是通过详细而有意义的病史和体格检查，确定颈部疾病的病源，了解形成症状的机制，并找出引起这些症状和体征的组织结构，作为下一步进行治疗的前提。
第一节 按病源推理诊断法鉴别思路
一。软组织损伤压迫椎动脉：
以起于第一颈椎横突后结节与枕部之间的头上斜肌和第二颈椎棘突与枕部之间在椎动脉处通过的头后大直肌痉挛，压迫椎动脉，出现头昏，头痛等类似传统概念椎动脉型颈椎病的症状。
二。软组织损伤变间接压迫椎动脉：
由于连系枕部的头后小直肌，头半棘肌，头夹肌以及头最长肌等损伤变性，继发肌痉挛，使环枕间隙变窄，间接压迫从中通过的椎动脉，出现眩晕，头痛类似传统概念椎动脉型颈椎病的症状。
三。软组织损害的躯体性牵涉痛：
根据牵涉痛的原理，出现的病灶以外肢体的疼痛，主要是与颈部有关联的附着的肩胛上的肌肉。如，冈下肌损害，刺激支配它的肩胛上神经，通过锁骨上分支传递到臂丛，引起上肢疼痛，不适，麻木，类似神经根型的颈椎病的症状。
四。颈椎解剖位置紊乱：
颈椎一节小移位或几节排列紊乱，都可以影响神经根，椎动脉，交感神经，出现不同类型的类似颈椎病的症状。如，一节颈椎发生小移位，就会出现关节间相互关系改变：一侧关节囊挤压而另一侧关节囊
被牵拉；一侧椎间孔变小；一侧交感神经节被挤压。引起与传统颈椎病类似的症状和体征。
五。周围神经根受压迫：
神经行走路上受到软组织或骨关节压迫，出现类似神经根型颈椎病的症状。如胸腔出口综合征，腕管综合征等。
六。脊髓或神经根受压迫或刺激：
主要是颈椎间盘突出症，肿瘤等对脊髓或神经根压迫或刺激所致的相同或类似传统概念脊髓或神经根型颈椎病症状类似。
七。炎症刺激：
主要是指神经根水肿，炎症引起的上肢放射性剧烈疼痛，与急性神经根型颈椎病的症状类似。
八。先天畸型：
主要是指椎动脉孔先天性变小或融合等，引起的与传统椎动脉型颈椎病类似的症状。
上述方面的改变可用下表简示：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
症状病理---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
眩晕，头痛 软组织损害压迫椎动脉，软组织损害间接压迫椎动脉，颈椎解剖位置紊乱，先天性畸型---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
上肢症状 软组织损害躯体性牵涉痛，颈椎解剖位置紊乱，周围神经受压，神经根受压或刺激，炎性刺激---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
交感神经症状 软组织损害躯体性牵涉痛，颈椎解剖位置紊乱---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
脊髓症状 颈椎解剖位置紊乱，受压迫或刺激--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
第二节能按根，干，丛性痛鉴别思路
另外，我们也可以对引起神经根型颈椎病症状的病源，按根性痛以及丛性痛来鉴别：
一。病因学
三者的原因完全不同，因之，其治疗原则及具体方法也不一样，应加以了解。
(一)根性臂痛
1。颈椎退变。
最为多见，初期，失稳期，骨刺形成期，均易刺激或压迫神经根而出现臂痛症状。以钩椎关节处病变最先出现。
2。急性椎间盘突出。最为多见。有颈痛，主要是臂痛。
3。椎管内肿瘤。臂痛为其先发症状，多为邻近根管处之肿瘤。
4。其它。发育性椎管变窄，后纵韧骨化症，脊髓空洞症均可出现上肢症状。
(二)干性臂痛
1。外伤。如肱骨中下1/3骨折对橈神经的损伤，橈骨远部骨折对正中神经的损伤。此外锐利伤对均可引起周围神经损伤。
2。腕管综合征。
3。周围神经炎。
4。其它。如周围神经附近的肿瘤，外伤性神经痛。
(三)丛性臂痛。
1。胸腔出口综合征。
2。臂丛损伤。除挫伤外，也可以见于过度牵拉。
3。肿瘤。局部肿瘤外，肺上沟瘤也可侵犯对其形成压迫。
4。其他。臂丛局部的炎症感染或肩周炎等。
二。鉴别诊断。
鉴别要点列于下表：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
鉴别要点 根性痛 干性痛丛性痛-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
病变部位椎管内或根管处周围神经干 主为臂丛上，下干------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
好发伤患颈椎病，椎管肿瘤及周围神经损伤及腕 胸腔出口症，臂丛损伤及肿瘤
颈椎间盘突出 管综合征--------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
颈部症状有有一般没有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
根性张力试验阳性 不能测试-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
手，腕畸形 一般没有可出现可出现------------------------------------------------------------------------------------------------------------
压痛部位 棘间或棘突神经干损伤处 锁骨上，下窝---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
臂丛牵拉试验 阴性 阴性 阳性-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
臂痛情况 上肢放射痛，咳嗽，多为灼性痛多为持续性，阵发性加重，喷嚏或颈部活动时加剧肩部活动时加剧
颈椎病的诊疗思路
颈椎病的诊疗思路
传统概念的颈椎病，认为是在椎间盘退变的基础上，引发出一系列不同类型的临床症状。经过相应的治疗，临床症状不同程度缓解或消失，但椎间盘退变并未得到改善，影像学复查的结果也尚未改变。对于处于尚未有症状稳定时的颈椎病，也可能因为
其它类如骨关节或软组织损害引起与传统概念颈椎类似的症状，把引发症状的原因归于椎间盘退变，诊断为传统概念的颈椎病。另一方面，年龄超过25岁，不论有没有临床症状，影像学的椎间盘退变表现都不少见，随着年龄的增长，椎间盘退变比例和程度都增加，以至于到60岁，几乎没有一个椎间盘不不退变的，然而明显的与临床症状没有关。不得不让我们认为，除了传统概念的颈椎病可以引起症状外，还有其它的疾病和病理改变同样可以引起类似传统概念颈椎病的症状。
解决问题，走出误区的关键，是要把引发类似传统概念颈椎病症状的其它疾病和病理改变与传统概念的颈椎病分辩开来，并找出能引起这些症状得体征的组织结构，及病源推理诊断法。这各诊断法，是通过详细而有意义的病史和体格检查，确定颈部疾病的病源，了解形成症状的机制，并找出引起这些症状和体征的组织结构，作为下一步进行治疗的前提。
第一节 按病源推理诊断法鉴别思路
一。软组织损伤压迫椎动脉：
以起于第一颈椎横突后结节与枕部之间的头上斜肌和第二颈椎棘突与枕部之间在椎动脉处通过的头后大直肌痉挛，压迫椎动脉，出现头昏，头痛等类似传统概念椎动脉型颈椎病的症状。
二。软组织损伤变间接压迫椎动脉：
由于连系枕部的头后小直肌，头半棘肌，头夹肌以及头最长肌等损伤变性，继发肌痉挛，使环枕间隙变窄，间接压迫从中通过的椎动脉，出现眩晕，头痛类似传统概念椎动脉型颈椎病的症状。
三。软组织损害的躯体性牵涉痛：
根据牵涉痛的原理，出现的病灶以外肢体的疼痛，主要是与颈部有关联的附着的肩胛上的肌肉。如，冈下肌损害，刺激支配它的肩胛上神经，通过锁骨上分支传递到臂丛，引起上肢疼痛，不适，麻木，类似神经根型的颈椎病的症状。
四。颈椎解剖位置紊乱：
颈椎一节小移位或几节排列紊乱，都可以影响神经根，椎动脉，交感神经，出现不同类型的类似颈椎病的症状。如，一节颈椎发生小移位，就会出现关节间相互关系改变：一侧关节囊挤压而另一侧关节囊
被牵拉；一侧椎间孔变小；一侧交感神经节被挤压。引起与传统颈椎病类似的症状和体征。
五。周围神经根受压迫：
神经行走路上受到软组织或骨关节压迫，出现类似神经根型颈椎病的症状。如胸腔出口综合征，腕管综合征等。
六。脊髓或神经根受压迫或刺激：
主要是颈椎间盘突出症，肿瘤等对脊髓或神经根压迫或刺激所致的相同或类似传统概念脊髓或神经根型颈椎病症状类似。
七。炎症刺激：
主要是指神经根水肿，炎症引起的上肢放射性剧烈疼痛，与急性神经根型颈椎病的症状类似。
八。先天畸型：
主要是指椎动脉孔先天性变小或融合等，引起的与传统椎动脉型颈椎病类似的症状。
上述方面的改变可用下表简示：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
症状病理---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
眩晕，头痛 软组织损害压迫椎动脉，软组织损害间接压迫椎动脉，颈椎解剖位置紊乱，先天性畸型---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
上肢症状 软组织损害躯体性牵涉痛，颈椎解剖位置紊乱，周围神经受压，神经根受压或刺激，炎性刺激---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
交感神经症状 软组织损害躯体性牵涉痛，颈椎解剖位置紊乱---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
脊髓症状 颈椎解剖位置紊乱，受压迫或刺激--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
第二节能按根，干，丛性痛鉴别思路
另外，我们也可以对引起神经根型颈椎病症状的病源，按根性痛以及丛性痛来鉴别：
一。病因学
三者的原因完全不同，因之，其治疗原则及具体方法也不一样，应加以了解。
(一)根性臂痛
1。颈椎退变。
最为多见，初期，失稳期，骨刺形成期，均易刺激或压迫神经根而出现臂痛症状。以钩椎关节处病变最先出现。
2。急性椎间盘突出。最为多见。有颈痛，主要是臂痛。
3。椎管内肿瘤。臂痛为其先发症状，多为邻近根管处之肿瘤。
4。其它。发育性椎管变窄，后纵韧骨化症，脊髓空洞症均可出现上肢症状。
(二)干性臂痛
1。外伤。如肱骨中下1/3骨折对橈神经的损伤，橈骨远部骨折对正中神经的损伤。此外锐利伤对均可引起周围神经损伤。
2。腕管综合征。
3。周围神经炎。
4。其它。如周围神经附近的肿瘤，外伤性神经痛。
(三)丛性臂痛。
1。胸腔出口综合征。
2。臂丛损伤。除挫伤外，也可以见于过度牵拉。
3。肿瘤。局部肿瘤外，肺上沟瘤也可侵犯对其形成压迫。
4。其他。臂丛局部的炎症感染或肩周炎等。
二。鉴别诊断。
鉴别要点列于下表：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
鉴别要点 根性痛 干性痛丛性痛-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
病变部位椎管内或根管处周围神经干 主为臂丛上，下干------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
好发伤患颈椎病，椎管肿瘤及周围神经损伤及腕 胸腔出口症，臂丛损伤及肿瘤
颈椎间盘突出 管综合征--------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
颈部症状有有一般没有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
根性张力试验阳性 不能测试-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
手，腕畸形 一般没有可出现可出现------------------------------------------------------------------------------------------------------------
压痛部位 棘间或棘突神经干损伤处 锁骨上，下窝---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
臂丛牵拉试验 阴性 阴性 阳性-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
臂痛情况 上肢放射痛，咳嗽，多为灼性痛多为持续性，阵发性加重，喷嚏或颈部活动时加剧肩部活动时加剧
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