陈关富_脊髓神经鞘瘤误诊3例.ppt
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参见附件(659kb)。
脊髓神经鞘瘤误诊3例分析
* 神经鞘瘤多发于腰段脊髓，其临床表现与腰椎间盘突出症十分相似，当罹患腰椎间盘突出症患者接受规范的针刀治疗后疼痛症状不缓解，或疼痛更剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神经鞘瘤，宜及时作MRI检查，以免误诊。
例1
* 杨仁昆，男，50岁，四川广安县前峰镇平桥路65号。因"腰部隐痛伴右臀部及右下肢酸胀痛5月"于2002年9月16日入住四川康骨医院。入院前曾先后在6家医院就诊，3家医院CT检查，均诊断为"腰椎间盘突出症"，经给予腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等治疗，症状无缓解。
* 入院检查：T36.5℃，P 82次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，步入病房。心肺检查无异常发现，L3-4、L4-5棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右下肢。右侧直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，右下肢股四头肌力Ⅳ级，其余肌力Ⅴ级，右膝腱反射减弱。
* 化验：WBC 18.5×109/L，N 96%， SR 6mm/h，CT：L3-4间盘膨出，L4-5间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。治疗：针刀松解L3-4、L4-5侧隐窝2次，右侧直腿抬高呈60度阴性，WBC 8.2×109/L，N 76%，L 24%。
* 但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧痛向右下肢触电样放射。相继给予骶管阻滞、20%甘露醇200ml+地塞米松15mg静滴、右侧腰大肌间沟置管持续注射1.5%利多卡因20ml，每日一次，连续7天仍不缓解。
* 于2002年10月4日行MRI检查发现：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘于T2WI信号强度降低，并膨出于椎体后缘，脊膜囊见浅压迹。L3-4椎管内见异常信号病灶，大小：26×9.3×10.7mm，T1WI呈高信号，增强后明显强化，中央见不规则无强化区。
* 马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎旁软组织分界清楚。MRI诊断：1、L3-4椎管内(脊膜囊内髓外)占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可能。2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘退变、膨出。
* 于2002年10月16日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送检，病理诊断：神经鞘瘤。随访9月无复发。
例2
* 唐静，女，33岁，四川都江堰市交通稽查局干部。因左肋部疼痛2年，加重3月于2002年11月13日住入四川康骨医院。2年前行路时不慎跌倒，至左肋部撞击在硬土上，无骨折及肿胀。
* 半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，先后在多家三级医院就诊，曾被诊断为"神经官能症"、"肋软骨炎"，服中西药治疗疗效不佳。入院前3月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉，只能间断坐姿入睡。
* 查体：T 36℃、P 73次/分、R 17次/分、BP 120/76mmHg，脊柱无畸形。腰背部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物，压痛，左侧11肋下缘压痛，考虑诊断：左腰肋部陈旧性软组织损伤。
* 行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解3天后又复加重。2002年11月26日考虑诊断肋软骨炎，行左12肋软骨切除并行该肋间神经切断术，术后疼痛消失出院。2002年12月15日，因腰部放射至左下肢3天再次入院，
* 当日行MRI检查发现：胸11-12椎体平面椎管内偏左侧见大小约22×15×16mm等T1、长T2信号，增强后见不均匀强化，脊髓因推受压、右移。其余段椎管内信号均匀。考虑：神经源性肿瘤可能性大。
* 于2002年12月16日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送病检，病理诊断：神经鞘瘤。术后随访8月无复发。
例3：
* 杨俊芳，女，63岁，因双下肢酸软无力，CT报告L3/4、L4/5椎间盘膨隆，L5/S1椎间盘突出于2002年10月14日以："腰椎间盘突出症"收入四川康骨医院治疗，住院12天,经针刀松解神经根孔2次，症状明显缓解后出院。
* 出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重，行走困难，于2003年2月19日来院检查，颈、胸、腰段脊柱无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力Ⅴ级，肱二头肌腱反射正常，霍夫曼氏征阳性，双下肢肌力Ⅳ级，
* 膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检查发现C6-7椎间盘突出，颈椎退变，以"颈椎病脊髓型"再次住院 ......
脊髓神经鞘瘤误诊3例分析
* 神经鞘瘤多发于腰段脊髓，其临床表现与腰椎间盘突出症十分相似，当罹患腰椎间盘突出症患者接受规范的针刀治疗后疼痛症状不缓解，或疼痛更剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神经鞘瘤，宜及时作MRI检查，以免误诊。
例1
* 杨仁昆，男，50岁，四川广安县前峰镇平桥路65号。因"腰部隐痛伴右臀部及右下肢酸胀痛5月"于2002年9月16日入住四川康骨医院。入院前曾先后在6家医院就诊，3家医院CT检查，均诊断为"腰椎间盘突出症"，经给予腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等治疗，症状无缓解。
* 入院检查：T36.5℃，P 82次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，步入病房。心肺检查无异常发现，L3-4、L4-5棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右下肢。右侧直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，右下肢股四头肌力Ⅳ级，其余肌力Ⅴ级，右膝腱反射减弱。
* 化验：WBC 18.5×109/L，N 96%， SR 6mm/h，CT：L3-4间盘膨出，L4-5间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。治疗：针刀松解L3-4、L4-5侧隐窝2次，右侧直腿抬高呈60度阴性，WBC 8.2×109/L，N 76%，L 24%。
* 但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧痛向右下肢触电样放射。相继给予骶管阻滞、20%甘露醇200ml+地塞米松15mg静滴、右侧腰大肌间沟置管持续注射1.5%利多卡因20ml，每日一次，连续7天仍不缓解。
* 于2002年10月4日行MRI检查发现：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘于T2WI信号强度降低，并膨出于椎体后缘，脊膜囊见浅压迹。L3-4椎管内见异常信号病灶，大小：26×9.3×10.7mm，T1WI呈高信号，增强后明显强化，中央见不规则无强化区。
* 马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态正常，椎旁软组织分界清楚。MRI诊断：1、L3-4椎管内(脊膜囊内髓外)占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可能。2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘退变、膨出。
* 于2002年10月16日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送检，病理诊断：神经鞘瘤。随访9月无复发。
例2
* 唐静，女，33岁，四川都江堰市交通稽查局干部。因左肋部疼痛2年，加重3月于2002年11月13日住入四川康骨医院。2年前行路时不慎跌倒，至左肋部撞击在硬土上，无骨折及肿胀。
* 半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持续性，先后在多家三级医院就诊，曾被诊断为"神经官能症"、"肋软骨炎"，服中西药治疗疗效不佳。入院前3月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉，只能间断坐姿入睡。
* 查体：T 36℃、P 73次/分、R 17次/分、BP 120/76mmHg，脊柱无畸形。腰背部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物，压痛，左侧11肋下缘压痛，考虑诊断：左腰肋部陈旧性软组织损伤。
* 行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓解3天后又复加重。2002年11月26日考虑诊断肋软骨炎，行左12肋软骨切除并行该肋间神经切断术，术后疼痛消失出院。2002年12月15日，因腰部放射至左下肢3天再次入院，
* 当日行MRI检查发现：胸11-12椎体平面椎管内偏左侧见大小约22×15×16mm等T1、长T2信号，增强后见不均匀强化，脊髓因推受压、右移。其余段椎管内信号均匀。考虑：神经源性肿瘤可能性大。
* 于2002年12月16日在持硬麻下行肿瘤摘除术，标本送病检，病理诊断：神经鞘瘤。术后随访8月无复发。
例3：
* 杨俊芳，女，63岁，因双下肢酸软无力，CT报告L3/4、L4/5椎间盘膨隆，L5/S1椎间盘突出于2002年10月14日以："腰椎间盘突出症"收入四川康骨医院治疗，住院12天,经针刀松解神经根孔2次，症状明显缓解后出院。
* 出院后半月又复出现双下肢无力进行性加重，行走困难，于2003年2月19日来院检查，颈、胸、腰段脊柱无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力Ⅴ级，肱二头肌腱反射正常，霍夫曼氏征阳性，双下肢肌力Ⅳ级，
* 膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检查发现C6-7椎间盘突出，颈椎退变，以"颈椎病脊髓型"再次住院 ......
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