针刀治疗强直性脊柱炎晚期的疗效观察（修改）.doc
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参见附件(53kb)。
针刀治疗晚期强直性脊柱炎(AS)376例临床报告
易秉瑛
全军外科组组长 总装备部五一三医院
强直性脊柱炎晚期常并发脊柱僵硬、驼背、髋、膝关节屈曲型强直，致患者"坐不能，卧不平、站不直、行不成"。终生"面向黄土背朝天"，何时何地均"低人一等"的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，尚无良策，使患者辗转各地，求医无门。我院自1994年7月至1997年6月，用朱汉章教授创立的针刀医学为理论指导和针刀疗法为主要治疗手段，配合少量中西医药物，治疗此症共376例，收到较满意效果。现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料：本组男性357例，女性19例。年龄：13岁至72岁，平均33.47岁：60岁以上7例；15岁以下4例；97.07%为青壮年。病程平均11.17年。
1.2 首发症：以腰臀部不适，或酸、困、疼痛起病者占62.77%(236例);以下肢痛(多为膝关节、踝关节)，双侧腹股沟痛为首发症者103例，占27.39%;少量患者则以四肢关节游走痛、双肩痛为首发症。
1.3入院时的临床表现
1.3.1入院时的主要症状、体征：
(1)入院时腰和/或髋或臀痛者191例，占50.80%;背、颈、膝、肩痛者104例，占27.66%。
(2)所有病例(100%)均有脊柱僵硬，仅僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱(含颈、胸、腰椎)僵硬，少数(103例，占27.39%)颈椎活动尚可；Schober氏征100%阳性；156例以脊柱僵硬为主者，其指地距平均为87.16cm。
(3)驼背220例，占58.51%，其枕墙距平均14.75cm，平均身高157cm。
(4)髋关节功能障碍256例，占68.09%。有些为单髋关节受损，有些为双髋关节受损，且受损程度各异。其中，髋关节呈明显屈曲强直者为431髋，占髋关节总数的57.31%，必须行各种手术治疗才能恢复功能。
(5)其它关节(如膝、肩、肘、踝)功能受累者75例。
(6)附丽性病损：所有病例均有。好发处为胸肋关节、肋弓、胸锁关节、剑突、髂嵴、耻骨联合、耻骨结节、坐骨结节、脊柱的关节突、横突、股骨大转子、肩峰、肱骨结节等处。
(7)胸廓活动度明显受限，其扩张度均小于2.5cm。
1.3.2 X线所见：
(1)骶髂关节受累者100%。III0改变者5.5%，IV0改变者94.5%，即均为III0以上改变。
(2)髋关节受侵袭者301例，按关节计算为487髋，其中明显髋关节功能强直者431髋。髋关节为明显骨性融合者为200髋，占受累髋的41.07%；无明显骨性融合者287髋，占58.93%。而需针刀松解者仅为231髋。
(3)脊柱改变：所见病例之脊柱均见明显X线改变，普遍骨质疏松，方椎改变，其中典型竹节样变者156例。多位于下胸段，尤以腰椎较多见。后关节突关节间隙模糊不清、消失、甚至骨性融合，有些尚伴黄韧带钙化，故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带--称"铁轨征"。棘上韧带、棘间韧带钙化，前纵韧带局部或全程钙化。驼背畸形220例，占58.51%；脊柱侧弯63例，占16.67%。
(4)骨盆改变：AS晚期的骨盆改变，除见上述的骶髂关节和髋关节外尚见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化，尤其是两侧髂骨的变形似有特殊性。
正常骨盆正位片上，两侧髂骨影似两个面对面的儿童头状，中部隔一骶骨。其两侧髂嵴影像呈很平顺的弧形曲线，很像自人头从鼻根→眉间→前额转发际→颅顶→枕部→ 转至枕骨粗隆→枕下的平顺曲线。但 AS晚期此曲线明显升高，即从鼻根→ 眉间→前额之上升段较正常曲线明显延长；而前额转至发际→颅顶→枕部一段又缩短，而且弧度升高；枕部转至枕骨粗隆段又明显延长。因而两髂骨不像面对面的两个儿童头状，而似两只尺侧相对稍向外上的手掌、其5指并拢且微屈曲状，两掌尺侧隔以骶骨。
(5)其他关节：临床有肩、膝、踝、肘关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节骨质增生、关节间隙变窄、模糊不清等改变。
1.3.3入院时化验改变
(1)血沉：大多数病例增快；
(2)抗"O"大多阳性；
(3)部分病例曾行HLA-B27检查均为阳性；
(4)个别患者有持续少量蛋白尿。
2.治疗方法
本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、按摩、中西药物治疗等。
2.1 针刀松解术[1]，包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术、腹壁软组织针刀松解术等。
2.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术，376例。
(1)适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。
(2)手术操作：
体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
定进针点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12L1间，则第1次针刀松解T11.12，T12L1，L1.2之棘突间及其两旁2.5-3.0cm处，三平面共9点。第二次松解术，则取T10.11，T9.10，T8-9，三平面之9点。第三次松解术定L2.3，L3.4，L4.5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。
各点松解之组织：用1-4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1-3号针刀，从棘间左右两旁之点进针，调整进针方向，分别松解横突间之软组织；上下关节突关节周围组织；以及骶棘肌等。松解后，取出针，针眼贴创可贴。
手法整复：双手重叠放在松解之节段，用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。
(3) 术后处理：
a. 术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引(30kg)。在床上作挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。
b. 按摩：以软化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30分钟/次，每10次为一疗程。
2.1.2 髋关节周围软组织针刀松解术，共235髋*。
(1)适应症：用于髋关节僵硬者。
(2)手术操作：
a.体位:仰卧或侧卧。
b.定进针点：前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3-4点。侧路进针，取健侧卧位。亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选8-9点。
c.松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。(a)松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；(b)松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；(c)针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢。
d. 偶尔可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋功能。
e. 手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴。以手法协助患者屈髋、伸髋活动 ......
针刀治疗晚期强直性脊柱炎(AS)376例临床报告
易秉瑛
全军外科组组长 总装备部五一三医院
强直性脊柱炎晚期常并发脊柱僵硬、驼背、髋、膝关节屈曲型强直，致患者"坐不能，卧不平、站不直、行不成"。终生"面向黄土背朝天"，何时何地均"低人一等"的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，尚无良策，使患者辗转各地，求医无门。我院自1994年7月至1997年6月，用朱汉章教授创立的针刀医学为理论指导和针刀疗法为主要治疗手段，配合少量中西医药物，治疗此症共376例，收到较满意效果。现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料：本组男性357例，女性19例。年龄：13岁至72岁，平均33.47岁：60岁以上7例；15岁以下4例；97.07%为青壮年。病程平均11.17年。
1.2 首发症：以腰臀部不适，或酸、困、疼痛起病者占62.77%(236例);以下肢痛(多为膝关节、踝关节)，双侧腹股沟痛为首发症者103例，占27.39%;少量患者则以四肢关节游走痛、双肩痛为首发症。
1.3入院时的临床表现
1.3.1入院时的主要症状、体征：
(1)入院时腰和/或髋或臀痛者191例，占50.80%;背、颈、膝、肩痛者104例，占27.66%。
(2)所有病例(100%)均有脊柱僵硬，仅僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱(含颈、胸、腰椎)僵硬，少数(103例，占27.39%)颈椎活动尚可；Schober氏征100%阳性；156例以脊柱僵硬为主者，其指地距平均为87.16cm。
(3)驼背220例，占58.51%，其枕墙距平均14.75cm，平均身高157cm。
(4)髋关节功能障碍256例，占68.09%。有些为单髋关节受损，有些为双髋关节受损，且受损程度各异。其中，髋关节呈明显屈曲强直者为431髋，占髋关节总数的57.31%，必须行各种手术治疗才能恢复功能。
(5)其它关节(如膝、肩、肘、踝)功能受累者75例。
(6)附丽性病损：所有病例均有。好发处为胸肋关节、肋弓、胸锁关节、剑突、髂嵴、耻骨联合、耻骨结节、坐骨结节、脊柱的关节突、横突、股骨大转子、肩峰、肱骨结节等处。
(7)胸廓活动度明显受限，其扩张度均小于2.5cm。
1.3.2 X线所见：
(1)骶髂关节受累者100%。III0改变者5.5%，IV0改变者94.5%，即均为III0以上改变。
(2)髋关节受侵袭者301例，按关节计算为487髋，其中明显髋关节功能强直者431髋。髋关节为明显骨性融合者为200髋，占受累髋的41.07%；无明显骨性融合者287髋，占58.93%。而需针刀松解者仅为231髋。
(3)脊柱改变：所见病例之脊柱均见明显X线改变，普遍骨质疏松，方椎改变，其中典型竹节样变者156例。多位于下胸段，尤以腰椎较多见。后关节突关节间隙模糊不清、消失、甚至骨性融合，有些尚伴黄韧带钙化，故在脊柱正位片上呈现两条纵行的密度增高带--称"铁轨征"。棘上韧带、棘间韧带钙化，前纵韧带局部或全程钙化。驼背畸形220例，占58.51%；脊柱侧弯63例，占16.67%。
(4)骨盆改变：AS晚期的骨盆改变，除见上述的骶髂关节和髋关节外尚见坐骨结节增生、耻骨联合骨性融合等变化，尤其是两侧髂骨的变形似有特殊性。
正常骨盆正位片上，两侧髂骨影似两个面对面的儿童头状，中部隔一骶骨。其两侧髂嵴影像呈很平顺的弧形曲线，很像自人头从鼻根→眉间→前额转发际→颅顶→枕部→ 转至枕骨粗隆→枕下的平顺曲线。但 AS晚期此曲线明显升高，即从鼻根→ 眉间→前额之上升段较正常曲线明显延长；而前额转至发际→颅顶→枕部一段又缩短，而且弧度升高；枕部转至枕骨粗隆段又明显延长。因而两髂骨不像面对面的两个儿童头状，而似两只尺侧相对稍向外上的手掌、其5指并拢且微屈曲状，两掌尺侧隔以骶骨。
(5)其他关节：临床有肩、膝、踝、肘关节受累者，X线片可见喙突、肩锁关节、肩峰、盂肱关节、肘关节骨质增生、关节间隙变窄、模糊不清等改变。
1.3.3入院时化验改变
(1)血沉：大多数病例增快；
(2)抗"O"大多阳性；
(3)部分病例曾行HLA-B27检查均为阳性；
(4)个别患者有持续少量蛋白尿。
2.治疗方法
本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、按摩、中西药物治疗等。
2.1 针刀松解术[1]，包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术、腹壁软组织针刀松解术等。
2.1.1 脊柱周围软组织针刀松解术，376例。
(1)适应症：强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。
(2)手术操作：
体位：俯卧位、行脊柱对抗牵引。
定进针点：常规从驼峰处开始松解，如驼峰处为T12L1间，则第1次针刀松解T11.12，T12L1，L1.2之棘突间及其两旁2.5-3.0cm处，三平面共9点。第二次松解术，则取T10.11，T9.10，T8-9，三平面之9点。第三次松解术定L2.3，L3.4，L4.5三平面之9点。依次松解完脊柱各节，松解不彻底之节段可以重复松解。
各点松解之组织：用1-4号针刀松解棘突间之棘上韧带，棘间韧带等组织。用1-3号针刀，从棘间左右两旁之点进针，调整进针方向，分别松解横突间之软组织；上下关节突关节周围组织；以及骶棘肌等。松解后，取出针，针眼贴创可贴。
手法整复：双手重叠放在松解之节段，用弹压的方式，使脊柱前侧之软组织松解，以使驼背得以矫正。
(3) 术后处理：
a. 术后脊柱对抗牵引：驼背患者，术后平卧硬板床，持续对抗牵引(30kg)。在床上作挺腹及四肢功能锻炼，不许下床。脊柱僵硬者，除牵引外，允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练。
b. 按摩：以软化软组织，改善血液循环，促进代谢。常用分筋、理筋手法为重点。每天一次，30分钟/次，每10次为一疗程。
2.1.2 髋关节周围软组织针刀松解术，共235髋*。
(1)适应症：用于髋关节僵硬者。
(2)手术操作：
a.体位:仰卧或侧卧。
b.定进针点：前侧进针，选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处；应避开股神经、动脉及静脉。一般前侧选3-4点。侧路进针，取健侧卧位。亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方，每次选8-9点。
c.松解组织：无论是前侧进针或是外侧进针，所松解之组织及欲达之目的是一致的。(a)松解髋关节的关节囊，以达关节腔内减压；(b)松解附丽于大转子上的软组织，以改善髋关节功能；(c)针刀刺入骨皮质，以达骨内减压，同时促进新生血管长入骨组织内，以改善骨血运及代谢。
d. 偶尔可刺入髋关节腔内，以减轻关节腔内压力及腔内之粘连，从而改善髋功能。
e. 手法整复：针刀松解后，取出针刀，针眼贴创可贴。以手法协助患者屈髋、伸髋活动 ......
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