林兩傳老師.doc
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参见附件(258kb)。
前言
中医伤科自古少见理论专着。若只是依循西医复健思考--固定、减少使用与加速循环，则徒手整腹只是对组织复原的一种干扰，中医伤科与伤科医师的存在终无意义。引申而言，中医伤科界对于疼痛的治疗，当有不一样的思考。
触诊
若患者主诉疼痛，医师当进行触诊检查。触诊当由病人主诉点着手，分为以下两种：
o 静态主诉与触诊：针对疼痛的位置与性质，医师当询问在何种状态与动作下会痛，以及痛了多久
? 若动作时才痛，不动不痛；或用久了、伸展到极限才痛，通常是肌腱韧带的问题，属于肌腱筋膜炎的系统，如网球肘、高尔夫球肘，与常见的肩腰背痛。此类患者临床占绝大多数
? 不动也会痛，通常是发炎了，此时触诊温度当有不同；或者经过患处的神经受到压迫两种情形。
? 至于血管堵塞、感染、实质病变如肿瘤等问题不在今日讨论范围
? 静态触诊时，摸到筋骨结构的异常变化，病患并不一定全会感觉疼痛；但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变化。例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动，则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归纳为两个观念，就是「骨错缝」与「筋出槽」
? 摸到骨头错缝的方向，还要进一步寻找出槽的筋的张力来源
? 出槽的筋分为两种，一是「主动」将骨头带歪的筋，触诊特征是无法与其他肌肉协同运作；一是因骨头歪斜后，被动被拉扯的筋，可与其他肌肉协同。治病当分主从
? 处理上当先将关节松解，作为初步对位的基础，此时所有附着在此结构上被动出槽的肌肉亦会随着松解。于此基础再做精准的骨头对位，还原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋调骨，以骨调筋」
? 一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放松，不会是整条肌肉挛缩。此时肌肉会产生三度空间的翻旋，如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般，产生凹面与凸面。若要将其还原，有两种方法：
? 必是从凹面向着凸面，进行横向拨转推动，刺激其收缩而自动还原
? 关节的运动通常是同方向肌群的协同运作，少见单一条肌束的动作。既然单一肌肉的方向无法违反肌群的运作方向，当然可以藉由制造整个肌群的张力，迫使单一出槽肌肉还原
o 动态的检查：其重点在于一开始将关节摆在「空位」-此时附着于关节上的屈、伸肌张力均等，而且处于收缩程度最小的状态。以此作为检查的起始点，在张力平整的状态下伸展关节，并于过程中观察是否有不当张力干扰了关节的伸屈
? 患者于特定动作下产生疼痛，医生当做动态检察，分成以下两种：
? 患者主动活动时疼痛就会出现，医生可由动态中观察该动作所负责的肌肉，明了是何出槽或受牵扯
? 此外让患处施以被动受力的检查。因为关节活动的特色是在转动到极限之处通常还可承受一定力量，而不产生疼痛。如果有疼痛发生，即是错位
? 若病患的处时痛时不痛，而关节自主活动到极限并不疼，此时医生当可以该关节活动至极限时，施以额外张力，而制造出疼痛
? 例如有些劳力患者手肘无法打直-肘关节无法伸展到极限，尺骨鹰嘴卡不进鹰嘴沟中。此时若将关节被动强迫深直，便会有疼痛发生，而正常人是不痛的。此肇因于肱二、三头肌张力过大，使肱、尺骨的连结产生轻微脱位，桡骨也挤歪了，而病人在自主活动下并不会觉得疼痛，也不会发现自己手伸不直。此类若发生网球肘，非常难医
? 手腕疼痛者有两种情况：若尺桡骨与腕骨对位不正，则手反转按桌面垂直施力会痛。若只尺桡骨轻微移位，腕骨没问题，则依前法撑桌时不会痛的左右翻旋会痛。这其中以尺骨脱位较常见。
o 医师进行触诊的心理状态
? 避开先入为主的想法，不要用之前的知识与经验对病况下判断，一切以触摸所得为凭
? 触诊进行时，要清清楚楚，心无罣碍、成见与预期，以手为镜，如实反映探索病人身体的结构。
? 例如网球肘九成的结构变化是由一、二肋肋骨脱位开始，造成二头肌受力引长，张力增加，桡骨脱位而产生的疼痛这是结构诊断的逻辑，未必是致病因的先后。有肘痛患者却只是过用二头肌致桡骨被扯歪所造成，与肋骨无关。若未详细触摸，必致误诊甚至医源性伤害
? 在做动态触诊时，要缓慢如实地感应张力结构在空位的状态下，有何等不当力量阻碍关节活动使其偏斜，唯有真实感知此张力，才能映照出不正常的肌肉的位置与结构
? 治疗时当治有所触见，用机率或试误的方式都不好
治愈的定义
身体的肌肉与肌膜之间有特定程度的延展性，例如扳腰牵拉之后，腰荐关节或肋骨胸椎之间会较平整，但若进行细微的触诊探索，原来的肌肉张力与翻旋都还是存在，而检查全身上下会发现愈往前往上，肌张力会愈来愈大。换句话说，剧烈牵扯之后，患处造成疼痛的张力可被「打散」，但「打散」与真正的归位毕竟在「耐用度」上有差别，因此可预期病人动一动后结构仍会复旧。治愈的定义是当充分还原一个结构的动态(例如肋骨在被动运动的状态下，每根都能动)，而不是依病人的疼痛感觉。
针刺肌肉粘连处手法
林两传 医师 荣春中医诊所院长
在伤科治疗中，有些不易处理的局部疼痛，包括五十肩和一些骨折或受伤后的粘连以及活动受限四肢，可以用针法处理。只要针开僵硬的肌肉或粘连的纤维组织就会大幅缓解疼痛。
至于寻找下针点，伤科医师的作法是将疼痛的肢体，摆放或牵引至最痛的位置，然后寻找使关节受限的肌肉，就会有着落。那条肌肉会是绷紧如弦的。
在绷紧的肌肉上，如果可以找到和其它肌肉相粘连处，就针在粘连组织上，两肌同时受刺激会一起收缩，撕开粘连的纤维组织，(指针其中ㄧ条用处不大)，如果未见粘连处，只是肌肉收缩异常，可以针在肌肉上使其还原张力，恢复关节的原有动态。
针刺肌肉还原张力，固然可以找板机点，但我个人经验最有效的还是一种「贯肌层针法」，就是从整条肌肉的下方，贴骨平刺，在整条肌肉下方提插，略分开其与骨的粘连。因为严重不易手法处理的疼痛，多少都有粘连组织牵绊，一条肌肉一直无法还原，也有多年增生纤维组织伴随。从整条肌肉层下方经过，可使整条肌肉肌纤维组织收缩，而复位归槽较完整。
常用的「贯肌层针法」位置包括肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、阔筋膜张肌、腹直基、大小圆肌等。
妈妈手
近代医学上认为是桡骨茎突上的肌腱发炎，通常患者主诉为大拇指打不开，无法做扭转的动作。临床不易治，而治之难易在于其背够不够松；背脊动态差者筋膜难以重整，或手部腱鞘沾黏者亦难治。
o 诊断
视诊时可发现桡骨茎突翘起，不复圆顺。触诊桡骨与腕骨间有落差
o 病因
此症主因桡侧屈腕肌收缩过度，将腕骨往下拉至脱位，致使产生落差。若将前臂屈肌伸展，可以清楚看到桡骨翻旋的状态。因此治愈的指标就是茎突回复圆顺，而腕桡骨间落差消失。病因通常是一二肋翻旋影响胛骨位置，将肱骨、桡骨顶歪了所致
o 治疗
胸椎僵硬不能动时，肱二头肌不能放松，妈妈手便不能好；而腱鞘沾黏者，不论组织如何拆解，患处的筋膜卡死还是不能还原，此为治之难者。一般若行远部取针，可顺着肱二头肌向上找寻张力来源用针刺激；至于患处发炎的外展拇长肌与伸拇短肌 ......
前言
中医伤科自古少见理论专着。若只是依循西医复健思考--固定、减少使用与加速循环，则徒手整腹只是对组织复原的一种干扰，中医伤科与伤科医师的存在终无意义。引申而言，中医伤科界对于疼痛的治疗，当有不一样的思考。
触诊
若患者主诉疼痛，医师当进行触诊检查。触诊当由病人主诉点着手，分为以下两种：
o 静态主诉与触诊：针对疼痛的位置与性质，医师当询问在何种状态与动作下会痛，以及痛了多久
? 若动作时才痛，不动不痛；或用久了、伸展到极限才痛，通常是肌腱韧带的问题，属于肌腱筋膜炎的系统，如网球肘、高尔夫球肘，与常见的肩腰背痛。此类患者临床占绝大多数
? 不动也会痛，通常是发炎了，此时触诊温度当有不同；或者经过患处的神经受到压迫两种情形。
? 至于血管堵塞、感染、实质病变如肿瘤等问题不在今日讨论范围
? 静态触诊时，摸到筋骨结构的异常变化，病患并不一定全会感觉疼痛；但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变化。例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动，则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归纳为两个观念，就是「骨错缝」与「筋出槽」
? 摸到骨头错缝的方向，还要进一步寻找出槽的筋的张力来源
? 出槽的筋分为两种，一是「主动」将骨头带歪的筋，触诊特征是无法与其他肌肉协同运作；一是因骨头歪斜后，被动被拉扯的筋，可与其他肌肉协同。治病当分主从
? 处理上当先将关节松解，作为初步对位的基础，此时所有附着在此结构上被动出槽的肌肉亦会随着松解。于此基础再做精准的骨头对位，还原出槽的肌肉。相反程序亦可，「以筋调骨，以骨调筋」
? 一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放松，不会是整条肌肉挛缩。此时肌肉会产生三度空间的翻旋，如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般，产生凹面与凸面。若要将其还原，有两种方法：
? 必是从凹面向着凸面，进行横向拨转推动，刺激其收缩而自动还原
? 关节的运动通常是同方向肌群的协同运作，少见单一条肌束的动作。既然单一肌肉的方向无法违反肌群的运作方向，当然可以藉由制造整个肌群的张力，迫使单一出槽肌肉还原
o 动态的检查：其重点在于一开始将关节摆在「空位」-此时附着于关节上的屈、伸肌张力均等，而且处于收缩程度最小的状态。以此作为检查的起始点，在张力平整的状态下伸展关节，并于过程中观察是否有不当张力干扰了关节的伸屈
? 患者于特定动作下产生疼痛，医生当做动态检察，分成以下两种：
? 患者主动活动时疼痛就会出现，医生可由动态中观察该动作所负责的肌肉，明了是何出槽或受牵扯
? 此外让患处施以被动受力的检查。因为关节活动的特色是在转动到极限之处通常还可承受一定力量，而不产生疼痛。如果有疼痛发生，即是错位
? 若病患的处时痛时不痛，而关节自主活动到极限并不疼，此时医生当可以该关节活动至极限时，施以额外张力，而制造出疼痛
? 例如有些劳力患者手肘无法打直-肘关节无法伸展到极限，尺骨鹰嘴卡不进鹰嘴沟中。此时若将关节被动强迫深直，便会有疼痛发生，而正常人是不痛的。此肇因于肱二、三头肌张力过大，使肱、尺骨的连结产生轻微脱位，桡骨也挤歪了，而病人在自主活动下并不会觉得疼痛，也不会发现自己手伸不直。此类若发生网球肘，非常难医
? 手腕疼痛者有两种情况：若尺桡骨与腕骨对位不正，则手反转按桌面垂直施力会痛。若只尺桡骨轻微移位，腕骨没问题，则依前法撑桌时不会痛的左右翻旋会痛。这其中以尺骨脱位较常见。
o 医师进行触诊的心理状态
? 避开先入为主的想法，不要用之前的知识与经验对病况下判断，一切以触摸所得为凭
? 触诊进行时，要清清楚楚，心无罣碍、成见与预期，以手为镜，如实反映探索病人身体的结构。
? 例如网球肘九成的结构变化是由一、二肋肋骨脱位开始，造成二头肌受力引长，张力增加，桡骨脱位而产生的疼痛这是结构诊断的逻辑，未必是致病因的先后。有肘痛患者却只是过用二头肌致桡骨被扯歪所造成，与肋骨无关。若未详细触摸，必致误诊甚至医源性伤害
? 在做动态触诊时，要缓慢如实地感应张力结构在空位的状态下，有何等不当力量阻碍关节活动使其偏斜，唯有真实感知此张力，才能映照出不正常的肌肉的位置与结构
? 治疗时当治有所触见，用机率或试误的方式都不好
治愈的定义
身体的肌肉与肌膜之间有特定程度的延展性，例如扳腰牵拉之后，腰荐关节或肋骨胸椎之间会较平整，但若进行细微的触诊探索，原来的肌肉张力与翻旋都还是存在，而检查全身上下会发现愈往前往上，肌张力会愈来愈大。换句话说，剧烈牵扯之后，患处造成疼痛的张力可被「打散」，但「打散」与真正的归位毕竟在「耐用度」上有差别，因此可预期病人动一动后结构仍会复旧。治愈的定义是当充分还原一个结构的动态(例如肋骨在被动运动的状态下，每根都能动)，而不是依病人的疼痛感觉。
针刺肌肉粘连处手法
林两传 医师 荣春中医诊所院长
在伤科治疗中，有些不易处理的局部疼痛，包括五十肩和一些骨折或受伤后的粘连以及活动受限四肢，可以用针法处理。只要针开僵硬的肌肉或粘连的纤维组织就会大幅缓解疼痛。
至于寻找下针点，伤科医师的作法是将疼痛的肢体，摆放或牵引至最痛的位置，然后寻找使关节受限的肌肉，就会有着落。那条肌肉会是绷紧如弦的。
在绷紧的肌肉上，如果可以找到和其它肌肉相粘连处，就针在粘连组织上，两肌同时受刺激会一起收缩，撕开粘连的纤维组织，(指针其中ㄧ条用处不大)，如果未见粘连处，只是肌肉收缩异常，可以针在肌肉上使其还原张力，恢复关节的原有动态。
针刺肌肉还原张力，固然可以找板机点，但我个人经验最有效的还是一种「贯肌层针法」，就是从整条肌肉的下方，贴骨平刺，在整条肌肉下方提插，略分开其与骨的粘连。因为严重不易手法处理的疼痛，多少都有粘连组织牵绊，一条肌肉一直无法还原，也有多年增生纤维组织伴随。从整条肌肉层下方经过，可使整条肌肉肌纤维组织收缩，而复位归槽较完整。
常用的「贯肌层针法」位置包括肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、阔筋膜张肌、腹直基、大小圆肌等。
妈妈手
近代医学上认为是桡骨茎突上的肌腱发炎，通常患者主诉为大拇指打不开，无法做扭转的动作。临床不易治，而治之难易在于其背够不够松；背脊动态差者筋膜难以重整，或手部腱鞘沾黏者亦难治。
o 诊断
视诊时可发现桡骨茎突翘起，不复圆顺。触诊桡骨与腕骨间有落差
o 病因
此症主因桡侧屈腕肌收缩过度，将腕骨往下拉至脱位，致使产生落差。若将前臂屈肌伸展，可以清楚看到桡骨翻旋的状态。因此治愈的指标就是茎突回复圆顺，而腕桡骨间落差消失。病因通常是一二肋翻旋影响胛骨位置，将肱骨、桡骨顶歪了所致
o 治疗
胸椎僵硬不能动时，肱二头肌不能放松，妈妈手便不能好；而腱鞘沾黏者，不论组织如何拆解，患处的筋膜卡死还是不能还原，此为治之难者。一般若行远部取针，可顺着肱二头肌向上找寻张力来源用针刺激；至于患处发炎的外展拇长肌与伸拇短肌 ......
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