认真对待涉及用药安全的每个环节 ——从1例剂量错误处方谈起
——从1例剂量错误处方谈起
医师处方行为因素
药师调剂行为因素医院信息管理系统因素 疑义处方沟通机制的建立
近日，一位30岁的女性患者被诊断为缺铁性贫血，医师给开了2盒三维亚铁咀嚼片，处方上服用方法写着每日2次，每次15片。患者回家遵医嘱服用一次后感到疑惑，需要这么大的剂量吗？遂向医院反映。原来，医师处方原意是每日2次，每次1片三维亚铁咀嚼片(含15毫克富马酸亚铁)。但由于医师与药房调剂药师的粗心，该错误输入的剂量未被发现。幸好该药安全性较高，患者未明显感觉胃肠道不适等刺激症状，才没有引起医患纠纷。
医疗是高危险性行业，需要集中精力发现管理系统的各种漏洞，最大限度地预防管理体系中错误发生的可能性。为此，笔者试从各个环节对该病例中可能诱发差错的因素及防范措施进行分析探讨：
, http://www.100md.com
医师处方行为因素
医师处方输入错误是引致此例用药差错的直接原因，需引起足够重视。人非圣贤，孰能无过，但医疗行业具特殊性，与人的健康、生命息息相关，多一份细心，用药安全就多一份保障。我们理解医师的工作压力大，理解用药安全有效需要团队的共同努力而不该是某个人的全部责任，但是只有正视每一个人的责任，才能最大限度地避免整个团队今后不良事件的再次发生。
药师调剂行为因素
现在，很多医院更新了门诊处方调剂信息管理系统，直接打印处方用药标签，完全杜绝了处方转录的人为差错，使得处方调配差错率大幅度降低。但是，对于不合理处方的干预，仍需要药师高度注意，特别是用法用量异常的用药。此例差错中，审核调配药师、核对发药药师双重把关，却仍然没发现该不合理用药，有必要敲响警钟。处方审核是药师的职责，现代医疗模式的药师更应坚持以患者为中心，开展以科学、合理用药为核心的临床药学工作，为患者提供直接的、负责任的药学技术服务。此例错误处方，药师若能细心留意用量的异常，多与医师沟通，当可避免。
, 百拇医药
医院信息管理系统因素
据了解，多家医疗机构药品信息管理系统均设置药品的剂量单位允许多个并存，如此例的三维亚铁咀嚼片剂量单位有“毫克”、“片”两种，正是多个剂量单位的共存导致处方错误。笔者建议按常规书写习惯保留“毫克”等一种剂量单位即可，给患者的用药交代则可通过信息管理系统自动转换为“片”；而像三维亚铁咀嚼片这类复方制剂，常规不应以其中一种组分剂量代表药品剂量，因此只保留“片”的剂量单位即可。
良好的程序设计是维护用药安全的重要保障之一，从程序角度杜绝大部分差错发生的可能，与程序不尽完善需要工作人员每时每刻关注是否输入有误，孰优孰劣不言自明。另外，医院如能引进合理用药信息支持系统，则对药物剂量合理性可以进行判断，非常规剂量直接提醒医师注意，可大大减少差错发生机率。
疑义处方沟通机制的建立
在临床，药物剂量被误输或特意地加大、减小并不鲜见，非常规剂量处方在疑义处方中一直比重较大。由于越来越多的药师视“把好公众用药安全的最后一道关”为己任，而不再做“医师开什么我就拿什么”的单纯售货员角色，因此，药师与医师经常沟通包括非常规剂量处方在内的不合理疑义处方。但部分医师由于工作繁忙置之不理，特别是对非误写的疑义处方既不修改，也不签字确认。这样一来，过多的疑义处方沟通无果，很容易导致药师审核疲劳以及缺少积极性。良好的被践行的制度才能发挥良好的保障用药安全的重要作用，加强不合理疑义处方内部沟通，建立相应机制，还需要医师、药师与管理层的共同努力。
, http://www.100md.com
差错事故处置的优化
对于未发生严重后果的差错事故，应鼓励医务人员主动报告，如医院内部建立可行的“非惩罚报告制度”，避免因医务人员对“小错误”的隐瞒而忽略管理体系的不完善，不因“小错误”的隐瞒而留下不可挽回的“大错误”的隐患。因此，从防范差错的最终目的出发，“问责”的首要对象应是管理体系的漏洞而不是发生差错的个人，鼓励个人主动报告，致力于系统的优化。
美国的“玛丽发错药之后”事件可以给我们很好的参考。玛丽是美国一家医院的护士，一天给患者发药时，张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。患者把此事反映到医院管理部门，管理部门很重视，立即展开调查“问责”。首先从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域患者增加了30%，而护士人手并没有增加”，医院认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度，人员调配失误。然后询问得知，玛丽的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息，医院认为这是“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职”。最后专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”，他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。于是，医院就向药厂发函，建议改变药片的外包装，或改变药片的形状，尽可能减少护士对药物的误识。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有再发生类似错误。
尽管由于具体原因我们无法完全照搬美国的做法，但从中我们不难窥见“非惩罚报告制度”的重要意义——对于此类未发生严重后果的差错事故，收集分析不良事件信息的根本目的是通过发现错误根源，进一步完善细节，从而阻止再次因人为错误引发严重后果。, 百拇医药( 李枝端)
医师处方行为因素
药师调剂行为因素医院信息管理系统因素 疑义处方沟通机制的建立
近日，一位30岁的女性患者被诊断为缺铁性贫血，医师给开了2盒三维亚铁咀嚼片，处方上服用方法写着每日2次，每次15片。患者回家遵医嘱服用一次后感到疑惑，需要这么大的剂量吗？遂向医院反映。原来，医师处方原意是每日2次，每次1片三维亚铁咀嚼片(含15毫克富马酸亚铁)。但由于医师与药房调剂药师的粗心，该错误输入的剂量未被发现。幸好该药安全性较高，患者未明显感觉胃肠道不适等刺激症状，才没有引起医患纠纷。
医疗是高危险性行业，需要集中精力发现管理系统的各种漏洞，最大限度地预防管理体系中错误发生的可能性。为此，笔者试从各个环节对该病例中可能诱发差错的因素及防范措施进行分析探讨：
, http://www.100md.com
医师处方行为因素
医师处方输入错误是引致此例用药差错的直接原因，需引起足够重视。人非圣贤，孰能无过，但医疗行业具特殊性，与人的健康、生命息息相关，多一份细心，用药安全就多一份保障。我们理解医师的工作压力大，理解用药安全有效需要团队的共同努力而不该是某个人的全部责任，但是只有正视每一个人的责任，才能最大限度地避免整个团队今后不良事件的再次发生。
药师调剂行为因素
现在，很多医院更新了门诊处方调剂信息管理系统，直接打印处方用药标签，完全杜绝了处方转录的人为差错，使得处方调配差错率大幅度降低。但是，对于不合理处方的干预，仍需要药师高度注意，特别是用法用量异常的用药。此例差错中，审核调配药师、核对发药药师双重把关，却仍然没发现该不合理用药，有必要敲响警钟。处方审核是药师的职责，现代医疗模式的药师更应坚持以患者为中心，开展以科学、合理用药为核心的临床药学工作，为患者提供直接的、负责任的药学技术服务。此例错误处方，药师若能细心留意用量的异常，多与医师沟通，当可避免。
, 百拇医药
医院信息管理系统因素
据了解，多家医疗机构药品信息管理系统均设置药品的剂量单位允许多个并存，如此例的三维亚铁咀嚼片剂量单位有“毫克”、“片”两种，正是多个剂量单位的共存导致处方错误。笔者建议按常规书写习惯保留“毫克”等一种剂量单位即可，给患者的用药交代则可通过信息管理系统自动转换为“片”；而像三维亚铁咀嚼片这类复方制剂，常规不应以其中一种组分剂量代表药品剂量，因此只保留“片”的剂量单位即可。
良好的程序设计是维护用药安全的重要保障之一，从程序角度杜绝大部分差错发生的可能，与程序不尽完善需要工作人员每时每刻关注是否输入有误，孰优孰劣不言自明。另外，医院如能引进合理用药信息支持系统，则对药物剂量合理性可以进行判断，非常规剂量直接提醒医师注意，可大大减少差错发生机率。
疑义处方沟通机制的建立
在临床，药物剂量被误输或特意地加大、减小并不鲜见，非常规剂量处方在疑义处方中一直比重较大。由于越来越多的药师视“把好公众用药安全的最后一道关”为己任，而不再做“医师开什么我就拿什么”的单纯售货员角色，因此，药师与医师经常沟通包括非常规剂量处方在内的不合理疑义处方。但部分医师由于工作繁忙置之不理，特别是对非误写的疑义处方既不修改，也不签字确认。这样一来，过多的疑义处方沟通无果，很容易导致药师审核疲劳以及缺少积极性。良好的被践行的制度才能发挥良好的保障用药安全的重要作用，加强不合理疑义处方内部沟通，建立相应机制，还需要医师、药师与管理层的共同努力。
, http://www.100md.com
差错事故处置的优化
对于未发生严重后果的差错事故，应鼓励医务人员主动报告，如医院内部建立可行的“非惩罚报告制度”，避免因医务人员对“小错误”的隐瞒而忽略管理体系的不完善，不因“小错误”的隐瞒而留下不可挽回的“大错误”的隐患。因此，从防范差错的最终目的出发，“问责”的首要对象应是管理体系的漏洞而不是发生差错的个人，鼓励个人主动报告，致力于系统的优化。
美国的“玛丽发错药之后”事件可以给我们很好的参考。玛丽是美国一家医院的护士，一天给患者发药时，张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。患者把此事反映到医院管理部门，管理部门很重视，立即展开调查“问责”。首先从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域患者增加了30%，而护士人手并没有增加”，医院认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度，人员调配失误。然后询问得知，玛丽的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息，医院认为这是“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职”。最后专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”，他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。于是，医院就向药厂发函，建议改变药片的外包装，或改变药片的形状，尽可能减少护士对药物的误识。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有再发生类似错误。
尽管由于具体原因我们无法完全照搬美国的做法，但从中我们不难窥见“非惩罚报告制度”的重要意义——对于此类未发生严重后果的差错事故，收集分析不良事件信息的根本目的是通过发现错误根源，进一步完善细节，从而阻止再次因人为错误引发严重后果。, 百拇医药( 李枝端)