防治高脂血症 应以生活干预为基础
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近日，北京市体检中心发布《2011年度北京市体检统计资料报告》，该报告显示，在2011年全市参加体检的人群中，血脂异常成为检出率最高的健康隐患，在18岁以上人群中，约三分之一血脂异常。
中日友好医院血脂异常、动脉硬化门诊副主任医师秦延莉指出，近些年来，随着人民生活水平的提高，血脂异常的患者数量的确出现了上升趋势。“由于高脂血症是导致心脑血管疾病的重要危险因素，所以我们希望在它没发生并发症的时候，就把危险因素控制好，如果等到发生心梗、脑梗之后再进行治疗，无异于亡羊补牢。”
血脂异常主要有四大类
中日友好医院血脂异常、动脉硬化门诊副主任医师姜红介绍，血脂是血浆中所含胆固醇和甘油三酯和类脂(如磷脂)的总称，其中与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯，其他还有游离脂肪酸和磷脂等。人体内大部分的胆固醇靠自身合成，而肝脏是胆固醇的主要合成部位，和甘油三酯一样，胆固醇合成的原料主要来自糖的分解，其次来源于食物脂肪和体内脂肪的分解。
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在临床上，检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，其中，血液中胆固醇含量最多的脂蛋白是低密度脂蛋白(LDL)。通常以高密度脂蛋白(HDL)所含的胆固醇间接了解血浆中高密度脂蛋白的多少，因为它具有抗动脉粥样硬化作用而被称作是“好的脂蛋白”；而低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化的发生和发展的主要脂质危险因素，则叫做“坏的脂蛋白”，因此，通常我们采用LDL-C作为对冠心病及其他动脉粥样硬化的危险性评估。
“血浆中的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG) 任何一个增高，临床上都叫高脂血症，高脂血症还包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。简单的分型分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症以及低高密度脂蛋白胆固醇血症四种。”
秦延莉说，高脂血症对身体的损伤时一个缓慢的、逐渐加重的隐匿过程。高脂血症本身多无明显的症状，不做血脂化验很难被发现。事实上，高脂血症患者如果同时有高血压或吸烟，就会加速动脉粥样硬化的进程，导致血管狭窄和阻塞。此外，病人还可能出现头晕、胸闷，严重的患者还会出现脑中风、心肌梗死等。
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TG和LDL-C异常是动脉硬化基本因素
那么，为什么不同人群之间血脂异常情况不一样呢？姜红说，高脂血症的原因分为继发性和原发性。引起高脂血症的继发性原因主要跟人体本身的代谢能力、合并的疾病状态、饮食结构及其他生活方式密切相关。排除了继发性原因之后的高脂血症，可诊断为原发性高脂血症，部分原因是由于先天性基因缺陷所致，引起家族性高胆固醇血症，而一部分人的高脂血症病因不明。
虽然继发性或遗传性因素可升高甘油三酯(TG)水平，但大部分的血清TG升高主要见于糖尿病和代谢性疾病。“以疾病状态为例，由于糖代谢与脂代谢密切相关，糖尿病患者的糖代谢发生问题时，就会影响体内脂质的正常合成和分解，使体内的脂质合成增加，分解减慢，引起血脂异常，所以糖尿病患者常出现甘油三酯升高，胆固醇升高，高密度脂蛋白偏低等问题。”
姜红说，血清TG水平轻到中度升高的人患冠心病的危险也会增加，TG重度升高会发生急性胰腺炎。在四大指标中，危害最大的当属总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的异常，这两个指标对于心脑血管疾病的发生具有最直接的影响。像低密度脂蛋白容易沉积在血管壁内，造成动脉粥样硬化斑块的脂质核心，所以被认为是动脉粥样硬化的基本因素。实际上，低密度脂蛋白胆固醇如果出现异常的话，这个患者的胆固醇代谢过程就出现了不平衡的状态。
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“一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC也受HDL-C的影响，有些人总胆固醇不一定很高，但LDL-C会升高。糖尿病的患者特别突出，而且HDL-C降低比较明显。”
姜红说，胆固醇异常主要还是跟高胆固醇饮食，包括动物内脏、鸡蛋、海鲜等密切相关。另外，像生活中摄入过多含有饱和脂肪酸的食物，如动物性脂肪也是可以明显升高血液中低密度脂蛋白浓度的重要因素。
不同人群控制血脂目标有差异
为了更好地为高脂血症患者采取个性化的治疗方法，了解不同人群的危险因素非常重要。秦延莉说，在临床上他们给前来就诊的患者进行心血管总体危险分层。危险分层是通过年龄、性别、高血压病、血脂异常、吸烟和糖尿病、心血管疾病史、家族史等指标评测的。
“我们倡导健康是有颜色的，用红、橙、黄、绿四种颜色，分别表示极高危、高危、中危和低危四类不同危险级别，提醒低密度脂蛋白胆固醇的不同目标控制值。危险度越高的病人，对胆固醇要求降得越低，以减少心血管疾病的发生。”
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秦延莉说，血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。低危的患者低密度脂蛋白控制的目标值为小于4.14mmol/L，而这个值对于中危、高危和极高危的人群而言，需要控制在小于3.37 mmol/L、2.59 mmol/L、2.07 mmol/L。
“低危的高血脂症患者，通过饮食控制、合理运动等生活方式干预就能实现较好地控制，如果在生活干预的基础上还不能把包括胆固醇和低密度脂蛋白等控制在合理范围之内，就需要通过药物干预了。”
秦延莉说，调脂药物治疗开始的时机、血脂控制的目标是因人而异的，要根据总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的检测结果，心血管病危险因素，有无合并症等情况综合判断。医生要依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。人群不一样，服药的类型不同，甚至用药的力度和剂量也是有差异的，所以临床上给高脂血症患者进行降脂干预，要看患者的疾病状态。而像年轻人出现高脂血症，大多数是因为饮食结构不合理造成的，如果没有冠心病的其他危险因素如高血压、吸烟等，只有当饮食控制无效且胆固醇特别高时，才考虑服用降脂药物。对于临床上多见的混合型高脂血症，常需多药联合使用，而且药物之间的搭配更是大有讲究，否则很可能因药物之间的相互作用，损害健康。
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加强高脂血症预防需定期检查血脂
姜红说，高脂血症患者通常没有任何临床症状，常以心脑及外周血管动脉硬化性疾病为结局，后果严重，也常常被称为“沉默的杀手”。由于高脂血症的患者都会出现不同程度的动脉粥样硬化，而患病人群及危险人群常常处于危险地带而浑然不觉。在临床上，颈动脉彩超，可以看到血流是否通畅、血管壁有无异常，因此，它是诊断、评估颈动脉壁病变程度，包括斑块性质非常有效的手段。
“但是，在动脉血管硬化的早期，比如血管壁刚刚出现变厚，血管弹性变差，B超是发现不了的。实际上，如果在B超监测下已经发现了动脉上有斑块的存在，对于高脂血病合并动脉粥样硬化的预防来说，已经有些晚了，我们应该更早地监测和发现动脉硬化，进行动脉硬化的早期检测，比如外周动脉和大动脉的弹性检查。”
姜红说，因为高脂血症的症状不明显，而且它的远期并发症并不会在短期之内显现，所以很多患者并不把这一疾病当回事。事实上，轻度高血脂通常没有“预警信号”，但没有症状不等于血脂不高，所以，定期检查血脂显得至关重要。
姜红建议，正常人平均5年要进行一次体检；高危人群(40岁以上男性、绝经女性、肥胖、有黄色瘤，有血脂异常及心脑血管病家族史者)每年都要进行一次体检。除了定期体检，高脂血症的防治都应该以生活方式干预为基础。对于冠心病等心脑血管疾病及高度危险人群，则每3-6个月测定一次血脂。
“因为饮食结构可以直接影响血脂水平的高低，所以在日常的饮食中，应该遵循低能量、低胆固醇、低脂肪、低糖和高纤维饮食的原则。另外，我们还应该改善生活方式，包括减肥、戒烟、运动等，促进机体代谢，加速脂质运转、分解和排泄。” 本报记者/缪炜 本版供图/东方IC, 百拇医药