眩晕,诊断明确才好治疗

http://www.100md.com 2012年12月5日 中国医药报 2012.12.05

     70多岁的张老先生认为自己最近得了一种怪病：晚上睡觉的时候，身体不能向左侧翻，只要身体一偏向左侧，立即出现几秒钟的天旋地转，并伴有恶心、呕吐，睡觉姿势回到正中或向右侧时，头晕立刻消失。老先生和家人非常紧张，辗转跑了京城几家医院，先后看了神经科、五官科、骨科，检查了头颅、颈椎、心脏，做了CT、核磁、脑血流图，都没有发现问题，医生给他开了几种治疗眩晕的药同时服用。一个多月过去了，张老先生晚上睡觉时身体还是不敢向左侧翻。后来家人找到了看眩晕的耳鼻喉科医生，经检查，诊断老人所患的疾病为良性阵发性位置性眩晕，俗称耳石症。在门诊的诊室中，医生让老人躺在治疗床上，将头、身体转动了几下，只花了十几分钟，病就治好了。

    在卫生部中日友好医院近日举办的“中国康复医学会颈椎病专业委员会眩晕研究学组”成立大会上，北京协和医院耳鼻喉科副主任医师蒋子栋向记者讲述了这个他亲自接诊过的病例。

    眩晕症其实是患者的一种主观感受，是门急诊最常见的临床症候群之一。有报道指出，眩晕是继发热和疼痛之后，门诊第三种常见的症状。中日友好医院脊柱外科主任李中实介绍说，最新临床调查统计结果显示，眩晕发病率约为8%。随着人口老龄化程度的增加，本症发病率也呈逐渐增高趋势。而且由于人们的生活和工作压力的增大，年轻人患眩晕症的比例也在不断上升。目前，眩晕日渐受到国内外医务界的广泛重视。另据统计，眩晕症占内科门诊患者的5%，占耳鼻喉科门诊的15%。据统计，65岁以上老人眩晕发病率女性占57%，男性占39%。
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    此次会议上，眩晕症的诊断与鉴别诊断困难是与会专家们的共同认识。李中实指出，眩晕症几乎涉及十余个学科，目前已经明确的可以引起眩晕的疾病有80余种，可视为一种交叉学科疾病。由于眩晕发作时客观体征相对较少，医生常常凭主观症状诊断，给诊断、鉴别诊断带来困难，因此要求医生具有广博的医学理论基础及丰富的临床经验。而目前国内不同地区、不同医院、不同科室从不同角度来诊治研究眩晕症，难免造成片面诊治和重复诊治。另外，虽然各专科独立研究较多，但由于研究途径和思考方法差异，往往造成结论各异。这些现状给眩晕患者的及时确诊、精准治疗以及进一步研究眩晕带来很大困难，导致了一些不必要的医疗资源浪费，从而增加了患者和国家的医疗负担。

    因此，搭建一个平台，使该专业的各个学科专家更好地集中在一起，整合有关眩晕的各类临床资料，规范和提高我国眩晕症的诊治水平，合理使用医疗资源，逐步消除不必要的诊疗行为，正是成立眩晕研究学组的宗旨。

    耳石症常易被误诊
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    天旋地转，如掉入万丈深渊，这是经历过眩晕的人对眩晕的可怕记忆。一旦患上眩晕，稍有医学常识的人立刻会联想到是不是脑血管或颈椎出了问题。“但实际上，引起眩晕的疾病更多见于耳鼻喉科。”蒋子栋指出，像“耳石症”就是临床上最常见的引起眩晕的耳鼻喉科疾病之一，往往占医院门诊眩晕患者总数的一半以上。

    蒋子栋介绍说，良性阵发性位置性眩晕是指当头位快速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。大部分患者发病表现为休息或起床时，在床上向某一方向翻身，引起天旋地转，并伴有恶心、呕吐。头晕发作时间短暂，几秒钟或几十秒钟，很少超过一分钟。这种疾病是由于耳朵里有球囊和椭圆囊，囊内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶——耳石，这些耳石帮助人体保持平衡、感知身体位置变化。一旦耳石脱落，人体就失去了平衡，从而导致眩晕。而耳石症的治疗很简单，根据耳石脱落在不同的位置，医生只需采用不同的手法，很快就可以复位。由于手法治疗有效，许多患者完全康复后，对治疗非常满意，也觉着医生非常神奇。
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    可是由于大多数人对耳石症认识不足，加上药物治疗无效，往往被误诊为难治性颈椎病、梅尼埃病、脑供血不足等。其实，良性阵发性位置性眩晕的特点是：与固定方向的头位变化有关，时间很短，短于一分钟，有经验的医生通过检查可以发现特殊的眼球运动变化。

    而有的颈椎病患者的眩晕表现和良性阵发性位置性眩晕非常相似，颈椎的影像学检查可以帮助排除。梅尼埃病除了眩晕外还伴有耳聋、耳鸣、耳闷，而一般的良性阵发性位置性眩晕仅是眩晕，无其他症状。脑供血不足(循环障碍)除了眩晕外，还有复视、共济失调表现，由于脑血管疾病急、重，有可能危及生命，而且许多患者发病时症状不典型，极易误诊。此外，有些脑肿瘤患者早期症状和良性阵发性位置性眩晕相同，应该高度警惕。因此，对于良性阵发性位置性眩晕的诊治，耳科医生必须知识全面。面对典型的、与位置变化相关的眩晕，而本专业又无法解释、治疗无效时，神经内科、骨科医生应该考虑排除良性阵发性位置性眩晕。

    老年患者常见颈性眩晕
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    李中实指出，颈性眩晕是指颈椎病引起的、以眩晕为主要症状，可伴有恶心、呕吐、头颈痛、耳鸣、视觉障碍、出汗、心悸、肩背痛、潮红及上肢麻木等症状，其表现可呈多样化组合形式。有研究指出，在50岁以上眩晕患者中，50%为颈性眩晕。

    颈性眩晕患者可做颈肌锻炼运动。李中实强调，颈椎的生理特征及功能要求其既有高度的灵活性，又具备足够的稳定性，以使其能保护脊髓、神经及椎动脉等重要组织，并能在三维空间内进行较大范围的生理活动。由于颈椎的支持结构远不如胸椎、腰椎和骶椎稳固，而且在日常工作、生活中颈椎活动度最大、最频繁，因此，易发生损伤、退变和不稳。此外，在脊柱外伤中，颈部肌肉和韧带首当其冲地承受各种应力的冲击，亦容易受到损伤。

    李中实介绍说：“基于颈椎上述生理特点，结合大量的临床实践，我们观察到颈性眩晕多在起床、翻身、低头、扬头等头颈部转动或体位改变时发生，劳累后容易发作或加重，休息或经颈托外固定治疗可以减轻。我们特创编了简便易行的颈肌训练方法(李中实教授法)，并对所有经我科诊治的颈性眩晕缓解期患者进行颈肌指导训练，取得了较好的临床疗效。”

    急性期的颈性眩晕主要是因为颈椎不稳定刺激椎动脉、神经、血管诱发发病。对此，李中实指出，患者一是要尽量卧床不动，避免再次发病；二是佩戴颈托，固定颈椎；三是不发病时多做颈肌训练，预防发作。, http://www.100md.com( 吴若琪)

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