红楼医话：中西医分医案肇始
医案即病案，就是医生写的病历，它的重要性怎么强调都不过分，可以说是医学的根本。它不仅体现了医者的经验思维、医学思想、理论水准、人文素养，也是极重要的科研素材和法律证据。
《红楼梦》里较完整的医案有两个，一是第10回儒医张友士诊秦可卿的脉案，一是第83回御医王济仁诊黛玉的脉案。以后者为例，全文写在一张精致的梅红单帖上：“六脉弦迟，素由积郁。左寸无力，心气已衰。关脉独洪，肝邪偏旺。木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味，甚至胜所不胜，肺金定受其殃。气不流精，凝而为痰，血随气涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵养心脾。虽有补剂，未可骤施。姑拟黑逍遥以开其先，复用归肺固金以继其后。不揣固陋，俟高明裁服。”对这一脉案，自来医家称颂有加，许为“理法方药，脉络清晰，辨证精当，方药准确。”甚至推为中医医案的经典。从来未见对之略有反思者。
这一医案的基本结构是：先言“客观”的体征脉象(如“六脉弦迟”、“左寸无力”、“关脉独洪”)；同时，针对每一脉象主观确定病因(如“素由积郁”、“心气已衰”、“肝邪偏旺”)。次析病机(如“木气不能疏达，势必上侵脾土”)。再用理论推理解释症状(如“血随气涌，自然咳吐”)。接着拟定治则(“疏肝保肺”)，确定药方(“黑逍遥散”)。最后还不忘为自己留退路，“俟高明裁服”，意思是仅供参考，后果自负。这种医案的根本缺陷在于：由于仅有脉诊，对病史和其他有用客观体征的采集完全缺如，中医自诩视病人为“整体”，但在诊断时却仅依靠指头大小的局部信息，这种口号和行为之间的分裂在中医非常常见。采集病史信息非常少，但主观分析非常多，可谓大胆结论，毫不求证。这样的医案对于医学的进步基本不起作用。
, 百拇医药
中医医案起源很早。象《史记.扁鹊仓公列传》中所载的扁鹊治虢太子等案，是司马迁根据传闻而进行的文学加工，并不是医生自己的记录，称不上医案。真正意义上的医案始于淳于意(约公元前205-？)的“诊籍”。共25则，每则载有患者姓氏、住址、职务、病名、脉象、治法及预后等内容。其一：“临菑氾里女子薄吾病甚，众医皆以为寒热笃，当死，不治。臣意诊其脉，曰：‘蛲瘕(寄生虫引起的腹中结块)’。蛲瘕为病，腹大，上肤黄粗，循之戚戚然。臣意饮以芫华一撮，即出蛲可数升，病已，三十日如故。病蛲得之於寒湿，寒湿气宛笃不发，化为虫。臣意所以知薄吾病者，切其脉，循其尺，其尺索刺粗，而毛美奉发，是虫气也。其色泽者，中藏无邪气及重病。”这一医案与红楼医案神似，淳于意诊断基本也只靠脉诊，仅仅切脉就可以诊断出寄生虫病，看起来很牛，实际极不靠谱。而理论分析也一样的主观臆断，认为寄生虫是由寒湿变化而来的。这种荒谬理论本身并无问题，问题在于，从来不曾有任何医家对这一理论产生过怀疑，更没有医家想过要做实验来证明“寒湿”变或不变寄生虫。缺乏实验的思想，使得中医理论三千年来靠主观臆断产生，靠无条件信仰维持。
, 百拇医药
秦汉以降，中医陷在方书中，直到隋唐五代，医案没有获得应有的重视。到宋金元，医案专著开始出现，医家立案蔚然成风。宋许叔微的《伤寒九十论》，是现存最早的医案专著。其一：“有一李姓士人，得太阳。因汗后汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为风。大为虚。此证。桂枝汤第七证也。仲景云。太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍药甘草。而足得伸。数日愈。论曰。仲景第十六证云。伤寒。脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤以攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁。吐逆者。作甘草干姜汤。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。盖第七证。则为发汗。漏不止。小便难。第十六证。则为自汗。小便数。故仲景于证候。纷纷。小变异。便变法以治之。故于汤不可不谨。”于症状和体征的观察非常简单，却大量的引经据典和理论分析，与淳于意比，并无改变，也谈不上进步。
至明清，医案大量涌现，得到医家的广泛重视。清周学海在《读医随笔》中说：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”清末张山雷在《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。”章太炎也认为“中医之成绩，医案最著，名家工巧，悉萃于是。学者欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”都是精辟之论。可惜的是，中医的医案仍然不过是变相的注经而已，对疾病缺乏深入、客观、系统的观察，中医的临床实践也就失去了推动医学进步的功能。《吴鞠通医案》是著名的医案，其一：“初六日，风温，脉浮数，邪在上焦。胸痞微痛，秽浊上干清阳。医者误认为痰饮阴邪之干清阳，而用薤白汤。又有误认伤寒少阳经之胁痛，而以小柴胡治之者。逆理已甚，无怪乎谵语烦躁，而胸痞仍不解也。议辛凉治温以退热，芳香逐秽独以止痛…初七日，风温误汗，昨用芳香逐秽，虽见小效，究未能解。今日脉沉数，乃上行极而下也，渴甚。议气血两燔之玉女煎法，合银翘散加黄连。夜间如有谵语，仍服牛黄丸。初八日，大势已解，余焰尚存，今日脉浮，邪气还表。初九日，脉沉数有力，邪气入里，舌老黄微黑，可下之。然非正阳明实证大满、大痞可比，用增液足矣。初十日，昨服增液，黑粪已下。舌中黑边黄，口渴，面赤，脉浮，下行极而上也。自觉饥甚，阳明热也。仍用玉女煎加知母，善攻病者，随其所在而逐之。十一日，邪少虚多，用复脉法，二甲复脉汤。”这种医案较前人有所进步，于病程演变过程记录稍详，弊在观察手段过于简单，内容过于狭窄，赋予脉象过多的价值。
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西方医学也有医案，但是，几乎一开始就与中医有显著的不同。比淳于意约早200年的西医之父希波克拉底(约前460-前377)在他的文集中无比强调周详观察的重要性，他一再重申“医学是不需要假设的”。他不仅批评基于想象的理论，也批评从个案轻率得出结论的恶习，“不仅简化了疾病和死亡的因果原理，而且还以个性代替共性，将自己从个体病例中假设得出的结论实施于普遍病例的诊断中”。《希波克拉底文集》中虽然也有荒谬的理论，比如他认为“痨病患者的痰液自肺部下降变成大量恶性尿液排出”，但是更多的是对疾病的真实而详细的观察，对病史的系统而周密的调查。有了这种观察，西医才得以不断的修正荒谬的理论和假设，不断的进步，这是希波克拉底对医学最重要的贡献。今天的病历书写规范是继承希波克拉底医学思想的结果，强调的正是系统而周密的观察。比如体征，绝不会只强调某个局部(如脉象)，而是从头到脚，无处不及：生命体征(体温、脉率、呼吸频率、血压)、一般情况(发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志等)、皮肤及粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官(头颅、五官)、颈部(颈静脉、气管、甲状腺等)、胸部(胸廓、呼吸、乳房、肺和心的视触叩听)、血管(桡动脉的脉率、节律等，其他的周围血管征)、腹部(腹壁、肝、胆、脾、肾、膀胱等)、肛门及直肠、外生殖器、脊柱及四肢、神经系统(生理反射、病理反射、脑膜刺激征、运动、感觉等)、其他专科检查(外科、眼科?、妇科等)。脉搏仅仅是其中之一，不比其他任何体征具有更大的价值。这样全面系统收集而得到的信息是完整的客观记录，不论理论如何变化，它具有恒久的价值。
中医三千年历史，还没有学会对疾病的观察，起步就输了。中医的全部医案，以现代医学的眼光看，都是不合格的病历记录，不仅没有借鉴的价值，也没有研究的价值。, 百拇医药(棒棒医生)
《红楼梦》里较完整的医案有两个，一是第10回儒医张友士诊秦可卿的脉案，一是第83回御医王济仁诊黛玉的脉案。以后者为例，全文写在一张精致的梅红单帖上：“六脉弦迟，素由积郁。左寸无力，心气已衰。关脉独洪，肝邪偏旺。木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味，甚至胜所不胜，肺金定受其殃。气不流精，凝而为痰，血随气涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵养心脾。虽有补剂，未可骤施。姑拟黑逍遥以开其先，复用归肺固金以继其后。不揣固陋，俟高明裁服。”对这一脉案，自来医家称颂有加，许为“理法方药，脉络清晰，辨证精当，方药准确。”甚至推为中医医案的经典。从来未见对之略有反思者。
这一医案的基本结构是：先言“客观”的体征脉象(如“六脉弦迟”、“左寸无力”、“关脉独洪”)；同时，针对每一脉象主观确定病因(如“素由积郁”、“心气已衰”、“肝邪偏旺”)。次析病机(如“木气不能疏达，势必上侵脾土”)。再用理论推理解释症状(如“血随气涌，自然咳吐”)。接着拟定治则(“疏肝保肺”)，确定药方(“黑逍遥散”)。最后还不忘为自己留退路，“俟高明裁服”，意思是仅供参考，后果自负。这种医案的根本缺陷在于：由于仅有脉诊，对病史和其他有用客观体征的采集完全缺如，中医自诩视病人为“整体”，但在诊断时却仅依靠指头大小的局部信息，这种口号和行为之间的分裂在中医非常常见。采集病史信息非常少，但主观分析非常多，可谓大胆结论，毫不求证。这样的医案对于医学的进步基本不起作用。
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中医医案起源很早。象《史记.扁鹊仓公列传》中所载的扁鹊治虢太子等案，是司马迁根据传闻而进行的文学加工，并不是医生自己的记录，称不上医案。真正意义上的医案始于淳于意(约公元前205-？)的“诊籍”。共25则，每则载有患者姓氏、住址、职务、病名、脉象、治法及预后等内容。其一：“临菑氾里女子薄吾病甚，众医皆以为寒热笃，当死，不治。臣意诊其脉，曰：‘蛲瘕(寄生虫引起的腹中结块)’。蛲瘕为病，腹大，上肤黄粗，循之戚戚然。臣意饮以芫华一撮，即出蛲可数升，病已，三十日如故。病蛲得之於寒湿，寒湿气宛笃不发，化为虫。臣意所以知薄吾病者，切其脉，循其尺，其尺索刺粗，而毛美奉发，是虫气也。其色泽者，中藏无邪气及重病。”这一医案与红楼医案神似，淳于意诊断基本也只靠脉诊，仅仅切脉就可以诊断出寄生虫病，看起来很牛，实际极不靠谱。而理论分析也一样的主观臆断，认为寄生虫是由寒湿变化而来的。这种荒谬理论本身并无问题，问题在于，从来不曾有任何医家对这一理论产生过怀疑，更没有医家想过要做实验来证明“寒湿”变或不变寄生虫。缺乏实验的思想，使得中医理论三千年来靠主观臆断产生，靠无条件信仰维持。
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秦汉以降，中医陷在方书中，直到隋唐五代，医案没有获得应有的重视。到宋金元，医案专著开始出现，医家立案蔚然成风。宋许叔微的《伤寒九十论》，是现存最早的医案专著。其一：“有一李姓士人，得太阳。因汗后汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为风。大为虚。此证。桂枝汤第七证也。仲景云。太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍药甘草。而足得伸。数日愈。论曰。仲景第十六证云。伤寒。脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤以攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁。吐逆者。作甘草干姜汤。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。盖第七证。则为发汗。漏不止。小便难。第十六证。则为自汗。小便数。故仲景于证候。纷纷。小变异。便变法以治之。故于汤不可不谨。”于症状和体征的观察非常简单，却大量的引经据典和理论分析，与淳于意比，并无改变，也谈不上进步。
至明清，医案大量涌现，得到医家的广泛重视。清周学海在《读医随笔》中说：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”清末张山雷在《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。”章太炎也认为“中医之成绩，医案最著，名家工巧，悉萃于是。学者欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”都是精辟之论。可惜的是，中医的医案仍然不过是变相的注经而已，对疾病缺乏深入、客观、系统的观察，中医的临床实践也就失去了推动医学进步的功能。《吴鞠通医案》是著名的医案，其一：“初六日，风温，脉浮数，邪在上焦。胸痞微痛，秽浊上干清阳。医者误认为痰饮阴邪之干清阳，而用薤白汤。又有误认伤寒少阳经之胁痛，而以小柴胡治之者。逆理已甚，无怪乎谵语烦躁，而胸痞仍不解也。议辛凉治温以退热，芳香逐秽独以止痛…初七日，风温误汗，昨用芳香逐秽，虽见小效，究未能解。今日脉沉数，乃上行极而下也，渴甚。议气血两燔之玉女煎法，合银翘散加黄连。夜间如有谵语，仍服牛黄丸。初八日，大势已解，余焰尚存，今日脉浮，邪气还表。初九日，脉沉数有力，邪气入里，舌老黄微黑，可下之。然非正阳明实证大满、大痞可比，用增液足矣。初十日，昨服增液，黑粪已下。舌中黑边黄，口渴，面赤，脉浮，下行极而上也。自觉饥甚，阳明热也。仍用玉女煎加知母，善攻病者，随其所在而逐之。十一日，邪少虚多，用复脉法，二甲复脉汤。”这种医案较前人有所进步，于病程演变过程记录稍详，弊在观察手段过于简单，内容过于狭窄，赋予脉象过多的价值。
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中医三千年历史，还没有学会对疾病的观察，起步就输了。中医的全部医案，以现代医学的眼光看，都是不合格的病历记录，不仅没有借鉴的价值，也没有研究的价值。, 百拇医药(棒棒医生)