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陈宝贵临证经验 温阳通痹法治胸痹
http://www.100md.com 2013年3月11日 中国中医药报第3867期
     温阳通痹法治k*wm, 百拇医药

    冠心病心绞痛,属中医学胸痹”、“真心痛范畴。以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。《灵枢·五邪》篇指出:“邪在心,则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”k*wm, 百拇医药

    本病的发生是由于阳气素虚,寒气聚于清阳之府,胸阳不布,常挟浊阴痰瘀上扰,导致气血瘀滞,胸阳失展,心脉受阻,发为胸痹。《金匮要略》正式提出胸痹病名,认为其病机为“阳微阴弦”,上焦阳虚,胸阳不振;下焦阴寒过盛,水饮内停,阴乘阳位,二者相互搏结而发病,属本虚标实的病变。本虚为阳气亏虚,心脉失养;标实为阴寒、痰浊、瘀血交互为患。其病位在心,涉及到脾、肾等脏。治疗以温阳通痹为主,选用《金匮要略》之瓜蒌薤白半夏汤,瓜蒌30克,薤白 12克,法半夏15克。瓜蒌甘寒,清肺化痰、利气散结,开通胸膈痹塞;薤白辛开行滞、苦泄痰浊,散阴寒凝结而温通胸阳,为治疗寒痰阻滞,胸阳不振之胸痹要药;半夏辛温,燥湿化痰,消痞散结,三药合用,散气宣痹,祛痰行滞,通阳泄浊,对于脾运失健,湿痰阻脉,气滞血瘀,胸阳失展之胸痹有良效。k*wm, 百拇医药

    临证加减:若心区刺痛,血瘀偏重,加三七粉、延胡索丹参五灵脂等;若舌苔白腻,加石菖蒲陈皮茯苓等;若苔黄腻,脉滑数,加黄连竹茹等;若气滞偏重,加理气药枳实砂仁等;若兼面白气短,舌淡,脉迟而结代,加温阳补气药附子干姜黄芪等;兼心悸易惊,失眠不安,加熟地五味子阿胶等;兼体弱便溏者,加白术山药鸡内金等健脾助运;兼阳虚浮肿者,加真武汤阴虚阳浮,头昏脉弦者可加天麻钩藤饮杞菊地黄丸等。k*wm, 百拇医药

    典型病例k*wm, 百拇医药

    杨某,女,44岁。2009年3月1日诊。k*wm, 百拇医药

    主诉:间断心前区憋闷不适8年余,加重1周。现病史:患者于8年前无明显诱因出现间断心前区憋闷疼痛,每遇劳累症状加重,平素上午症状较轻,下午、晚上尤重,自服“柏子养心丸”60粒,每日2次,症状时好时坏,1周前上述症状再次加重,咽干,饮食,二便调,寐差,夜间五心烦热盗汗。舌淡红,苔薄黄,脉细数。查体:心肺无异常,腹软,无压痛。诊断:胸痹,心阳不振。治法:温阳通痹。处方:瓜蒌15克,半夏10克,薤白15克,党参30克,干姜10克,桂枝15克,牛蒡子 10克,银花15克,麦冬15克,生地15克,合欢花15克,大贝15克,檀香10克,甘草10克。7剂,水煎服,日1剂。k*wm, 百拇医药

    二诊:胸闷减轻,后背痛缓解,周身乏力,现多汗,心中不安。加川芎10克,灵芝15克。k*wm, 百拇医药

    三诊:夜尿频,加仙灵脾15克,五味子5克。k*wm, 百拇医药

    四诊:效不更方,继服14剂。k*wm, 百拇医药

    五诊:诸症减轻,现时有气短,遇事心慌,汗出,阴天后背疼,上方不变14剂。后随诊,症状好转,未复发。k*wm, 百拇医药

    按:仲景曰:“阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”可见,胸痹心痛之病系由上焦阳虚,下焦阴邪内盛,乘袭阳位, 闭塞胸阳所致。临床上也将本病分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰等证型,但“阳微阴弦”是其重点。因此,《金匮要略》强调以温阳通痹为主,阳气得通,则阴霾自散,而阳气也自易恢复。在辛温通阳、宣痹散寒的基础上辨证加入活血、益气、滋阴、温阳之品,往往能取得较好效果。上案中辨证以胸阳不振为主,运用瓜蒌薤白半夏汤为主,通阳宣痹散浊,随证加党参益气,桂枝、干姜温阳,麦冬、生地滋阴,檀香理气宽胸,牛蒡子、银花、大贝对症治疗咽干,仙灵脾、五味子配伍动静结合,仙灵脾助阳、五味子养心敛阴。诸药配伍,共奏温阳通痹,益气滋阴之效。(张美英 陈宝贵名中医工作室 天津中医药大学附属武清中医院)