跟师高建忠随笔(7) 桂枝为五苓散之灵魂
临证凡饮水腹胀、水饮水肿、呕吐泄泻、身热头痛，甚或口干、目痒、咽痛、鼻干者老师多用五苓散，每用之似皆得心应手。然其使用之理，细细想来有明了者，有晦涩者，甚至有不知所云者。问及，师曰：“五苓散其实是一张调节全身水液代谢的方剂，全身无论何处出现水液代谢障碍，均可用之。”《本草疏证》记载有桂枝六种功效：“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行水，曰补中。”而在五苓散中，桂枝宣通阳气，通津液于周身，最终使得“水津四布，五经并行”。看来，桂枝当为本方之灵魂。五苓散也不单单只是治太阳膀胱之腑的方剂，而是通调三焦水液的方剂。
老师治一患者成某，女，56岁。2012年5月8日就诊。自诉每日清晨口苦，难以下咽，饮水亦觉难受。另鼻干、无涕，目干涩难以睁开。午后腹胀，坐立难安，慢走数公里亦不能缓解。纳欠佳，大便稀，小便正常。舌质淡，舌苔白，脉弦缓。证属寒湿困脾，阳虚水液不得布达。方以平胃散合五苓散加减。处方：生苍术12克，厚朴9克，陈皮12克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻18克，桂枝6克，柴胡9克，黄芩12克，蝉衣9克，炒莱菔子12克，生甘草3克。5剂，水煎服，早晚饭后温服。二诊自言服药后腹胀减轻，但饮水后胀。仍觉鼻干、目干，另唇干不喜饮，时觉身热。纳食尚可，大、小便正常，舌苔白，脉细弦缓。证属三焦失畅，气滞水停。处方：茯苓18克，桂枝6克,生白术18克，厚朴9克，陈皮9克，泽泻18克，猪苓9克，炙甘草3克，全瓜蒌12克。7剂，水煎服，早晚饭后温服。药后痊愈。
本案属“水证”无疑，水液流注周身，有余则或胀、或肿，甚则为逆，不足则目干、鼻干、唇干皆属此列。水液虽注于下焦，而三焦俱有所流，又水液的上承需要阳气的气化、推动。故若寒湿盛，阳虚无以蒸腾津液，水停于中脘即见腹胀，水不得向上泽润即目干、鼻干。患者午后腹胀，阳明胃土湿，不得腐熟水谷，复见寒湿下注，故而大便稀。因五苓散仅是行水之剂，祛除寒湿则需合平胃散，另加柴胡、黄芩者，取小柴胡汤使“上焦得通，津液得下，胃气因和”之意，且蝉衣有升清之功，炒莱菔子有下气之用，诸药相和，尽皆归于“引水”。二诊腹胀减轻，仅饮水后胀，寒湿已除；鼻干、目干、唇干者，水液仍不得上腾也。故方中加大术、苓用量，改苍术为白术，且合开胸行气之全瓜蒌，意在通调三焦之气，使水行且有制。《伤寒来苏集?伤寒附翼》有言：“白术培土，土旺而阴水有制也；茯苓益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗佐之，禹功可奏矣。”“盖水之得安流者，上为之堤防也；得以长流者，水为之蒸动也；无水则火不附，无火则水不行。”堤防者，制节也；蒸动者，火也，阳气也。仲景立方原意仅在脉浮，消渴，小便不利，表里同病，水失其制难以“安流”，而世之病者多在水难得“长流”。思及此，笔者对桂枝在五苓散方中的作用了然于胸。(裴晋云 山西中医学院)
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