临床药师 处方分析多则
处方分析
病例一
患者女性，65岁，门诊外科。临床诊断：左膝疼痛原因待查。
阿法骨化醇胶丸0.5微克，每日睡前服一次；
维D钙咀嚼片2片，每日睡前服一次；
风痛灵喷雾剂适量，喷患处，每日三次；
分析：
1.患者诊断为左膝疼痛原因待查，使用阿法骨化醇胶丸、维D钙咀嚼片，存在用药适应证与诊断或病情不符，应按照国际疾病分类标准编码ICD10予以细化完善诊断。
2.维D钙咀嚼片含维生素D3和碳酸钙，而口服维生素D3和阿法骨化醇后，两者均在肝脏微粒体经25-羟化酶作用转化成为有活性的物质骨化三醇，存在重复用药，不宜多种维生素D制剂伍用，以避免高维生素D血症。此外，阿法骨化醇胶丸与碳酸钙同时服用可能会引起高钙血症和高钙尿症，有研究表明高达40%尿毒症骨营养不良患者，使用骨化三醇后引起高钙血症。
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病例二
患者男孩，9岁，门诊内科。临床诊断：急性咽炎，急性肠炎。
山蜡梅叶颗粒10克，冲服，每日三次；
右美沙芬咀嚼片10毫克，口服，每日三次；
酚酞片0.1克，睡前服一次；
山莨菪碱片10毫克，口服，每日三次；
分析：
1.急性咽炎使用中枢性镇咳药右美沙芬属于超适应证用药。对于急性咽炎引起咽干、咽痛，吞咽时加重等症状，可以通过淡盐水漱口，选用各种含片对症治疗。
2.急性肠炎使用酚酞片属于超适应证用药，该药可能引起药源性肠炎，加重急性肠炎症状。同时，酚酞可使肠蠕动增加，而抗胆碱药山莨菪碱可明显抑制肠蠕动，二者药理作用拮抗，一般不宜伍用。如果山莨菪碱是针对酚酞引起肠道痉挛性腹痛，亦应导泻后使用。
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3.儿童给予山莨菪碱片10毫克，是成人最大用量，存在儿童剂量成人化。(张秋香)
处方分析
病例一
患者，男性，54岁。临床诊断：双肺继发性肺结核，痛风。
处方：
异烟肼片0.3克，1次/日，口服给药；
利福平胶囊0.45克，1次/日，口服给药；
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乙胺丁醇片0.75克，1次/日，口服给药；
吡嗪酰胺片0.5克，3次/日，口服给药；
转化糖电解质注射液500毫升，1次/日；静脉滴注。
分析：
药物选择不当会加重药物不良反应。患者双肺继发性肺结核伴痛风，给予四联抗结核治疗，其中吡嗪酰胺的代谢产物5-羟吡嗪酸可与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少尿酸排泄。抗结核治疗期间同时使用转化糖电解质注射液，因为转化糖电解质注射液组分中每1000毫升中含果糖25克，静脉给予大剂量果糖会消耗大量三磷腺苷(ATP)和磷酸，ATP经水解酶分解成腺苷，再经过转化生成次黄嘌呤、黄嘌呤，最终代谢生成尿酸，造成患者药物性高尿酸血症，加重患者痛风的症状〔患者用药前血尿酸值正常(292微摩尔/升)，用药6天后复查血尿酸高达633微摩尔/升〕。
, 百拇医药
建议临床医师须注意遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用转化糖电解质注射液。
病例二
患者，女性，65岁。临床诊断：骨质疏松症。
处方：
阿法骨化醇片0.5微克，1次/日，口服给药；
碳酸钙D3颗粒500毫克，2次/日，口服给药，连用14天。
分析：
碳酸钙D3颗粒为复方制剂，含维生素D35微克。阿法骨化醇为强效的维生素D衍生物，因为其与维生素D3有相加作用，应避免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物，以免产生高钙血症。
建议服用阿法骨化醇期间，应定期监测血清钙值，调整服药量以避免导致高钙血症。在发生高血钙时，应立即停止服用，待血清钙值恢复正常后，再开始减量服药。(许江涛)
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处方分析
病例一
患者女性，25岁；临床诊断：胃肠炎。
处方：
莫沙比利片5毫克，3次/日；
复方地芬诺酯片2片，3次/日；
蒙脱石散剂1包，3次/日；
左氧氟沙星分散片0.2克，2次/日；均口服，连用3天。
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分析：
复方地芬诺酯与莫沙比利联用为药理性拮抗。复方地芬诺酯含地芬诺酯2.5毫克和阿托品0.025毫克，地芬诺酯可直接作用于肠平滑肌，通过降低局部肠黏膜的蠕动反射，从而减弱肠蠕动，并使肠内容物通过延迟，促进肠内水分的吸收。而莫沙比利能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，与复方地芬诺酯合用可相互减弱作用。
另外，因蒙脱石散剂的吸附作用，服用左氧氟沙星时须与其间隔2小时以上。
病例二
患者女性，62岁；临床诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺部感染。
处方：
红霉素片0.25克，3次/日，口服给药；
, 百拇医药 茶碱缓释胶囊0.2克，2次/日，口服给药；
莫西沙星注射液0.4克，1次/日，静脉滴注。
分析：
1.莫西沙星与可能延长QT间期的药物：西沙比利、红霉素、抗精神病药、三环类抗抑郁药联合用药时，可能存在累加效应，与这些药物合用应慎重。
2.茶碱与某些大环内酯类抗菌药(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)合用时，可降低茶碱在肝脏的代谢，血药浓度升高，甚至出现毒性，应在给药前后调整本品的用量。
3.建议停用处方中的红霉素。因为莫西沙星为第四代氟喹诺酮类抗菌药，对革兰氏阳性菌的作用较强，对非典型病原体(如支原体等)同样有效，且与茶碱类的相互作用最小。
病例三
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患者，男性，15岁。临床诊断：病毒性感冒。
处方：
布洛芬片0.2克，3次/日；
金刚烷胺片0.2克，3次/日；
维生素C片0.2克，3次/日；
赛庚定片2毫克，3次/日；均口服，连用3天。
分析：
金刚烷胺用于流感的推荐剂量为一次200毫克，一日一次；或一次100毫克，每12小时一次；最大剂量为一日200毫克。由于本药的抗胆碱作用可致幻觉、精神错乱、易激动等中枢神经系统症状，一日服药一次或两次时，可能消除或减轻眩晕、失眠及恶心等不良反应。对每日用量超过200毫克者，应严密观察，防止发生不良反应或中毒。(许江涛)
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处方分析
病例一
患者女性，23岁，临床诊断：过敏性咽炎
处方：
复方磷酸可待因糖浆10毫升，口服，一日3次；
复方甲氧那明2粒，口服，一日3次；
赛庚啶2毫克，口服，一日2次。
分析：
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该患者诊断为过敏性咽炎，复方甲氧那明中组分那可丁和可待因有止咳作用，使用赛庚啶抗过敏治疗都是合理的。但该处方中出现了3种抗组胺药物：赛庚啶化学结构上属于哌啶类；复方磷酸可待因糖浆含有盐酸异丙嗪0.125克，属于吩噻嗪类；复方甲氧那明含有氯苯那敏2毫克，属于烷基胺类。这类药物均具有选择性拮抗外周组胺H1 受体的作用，药理作用相同。联合使用不同结构类型的抗组胺药可增强疗效，但常规无需三联使用，反而会增加中枢神经抑制和胃肠道不良反应。
编者注：复方磷酸可待因糖浆与口服溶液剂型不同，组方亦不同。该处方中复方磷酸可待因为糖浆剂，主要成分含磷酸可待因和盐酸异丙嗪。
病例二
患儿6岁，临床诊断：急性上呼吸道感染
处方：
蓝芩口服液10毫升，口服，一日3次；
, 百拇医药
蒲地蓝消炎口服液10毫升，口服，一日2次；
小儿柴桂退热颗粒5克，口服，一日3次。
分析：
蓝芩口服液和蒲地蓝消炎口服液均含有黄芩、板蓝根等成分，都具有清热解毒、利咽消肿的功效，且蒲地蓝消炎口服液已为成人用量。两药联合应用，不仅造成药品浪费，增加患者的经济负担，还因重复用药，剂量过大增加药物不良反应的发生。
以上两张处方的联合用药现象在临床上十分常见，由此导致的重复用药或联合用药不适宜是不合理用药的重要表现之一。某些药物组成复方制剂可以达到增强治疗效果，降低不良反应的发生率的协同治疗作用。但如果不了解复方制剂的成分，会影响疗效或产生不应有的副作用。临床医生和药剂人员只有全面了解复方制剂的组成，才能防止因重复用药或联合用药不适宜而增加药物不良反应的发生率。
(南通大学附属海安人民医院临床药学室 于凡)
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病例一
患者女性，65岁，门诊外科。临床诊断：左膝疼痛原因待查。
阿法骨化醇胶丸0.5微克，每日睡前服一次；
维D钙咀嚼片2片，每日睡前服一次；
风痛灵喷雾剂适量，喷患处，每日三次；
分析：
1.患者诊断为左膝疼痛原因待查，使用阿法骨化醇胶丸、维D钙咀嚼片，存在用药适应证与诊断或病情不符，应按照国际疾病分类标准编码ICD10予以细化完善诊断。
2.维D钙咀嚼片含维生素D3和碳酸钙，而口服维生素D3和阿法骨化醇后，两者均在肝脏微粒体经25-羟化酶作用转化成为有活性的物质骨化三醇，存在重复用药，不宜多种维生素D制剂伍用，以避免高维生素D血症。此外，阿法骨化醇胶丸与碳酸钙同时服用可能会引起高钙血症和高钙尿症，有研究表明高达40%尿毒症骨营养不良患者，使用骨化三醇后引起高钙血症。
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病例二
患者男孩，9岁，门诊内科。临床诊断：急性咽炎，急性肠炎。
山蜡梅叶颗粒10克，冲服，每日三次；
右美沙芬咀嚼片10毫克，口服，每日三次；
酚酞片0.1克，睡前服一次；
山莨菪碱片10毫克，口服，每日三次；
分析：
1.急性咽炎使用中枢性镇咳药右美沙芬属于超适应证用药。对于急性咽炎引起咽干、咽痛，吞咽时加重等症状，可以通过淡盐水漱口，选用各种含片对症治疗。
2.急性肠炎使用酚酞片属于超适应证用药，该药可能引起药源性肠炎，加重急性肠炎症状。同时，酚酞可使肠蠕动增加，而抗胆碱药山莨菪碱可明显抑制肠蠕动，二者药理作用拮抗，一般不宜伍用。如果山莨菪碱是针对酚酞引起肠道痉挛性腹痛，亦应导泻后使用。
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3.儿童给予山莨菪碱片10毫克，是成人最大用量，存在儿童剂量成人化。(张秋香)
处方分析
病例一
患者，男性，54岁。临床诊断：双肺继发性肺结核，痛风。
处方：
异烟肼片0.3克，1次/日，口服给药；
利福平胶囊0.45克，1次/日，口服给药；
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乙胺丁醇片0.75克，1次/日，口服给药；
吡嗪酰胺片0.5克，3次/日，口服给药；
转化糖电解质注射液500毫升，1次/日；静脉滴注。
分析：
药物选择不当会加重药物不良反应。患者双肺继发性肺结核伴痛风，给予四联抗结核治疗，其中吡嗪酰胺的代谢产物5-羟吡嗪酸可与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少尿酸排泄。抗结核治疗期间同时使用转化糖电解质注射液，因为转化糖电解质注射液组分中每1000毫升中含果糖25克，静脉给予大剂量果糖会消耗大量三磷腺苷(ATP)和磷酸，ATP经水解酶分解成腺苷，再经过转化生成次黄嘌呤、黄嘌呤，最终代谢生成尿酸，造成患者药物性高尿酸血症，加重患者痛风的症状〔患者用药前血尿酸值正常(292微摩尔/升)，用药6天后复查血尿酸高达633微摩尔/升〕。
, 百拇医药
建议临床医师须注意遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用转化糖电解质注射液。
病例二
患者，女性，65岁。临床诊断：骨质疏松症。
处方：
阿法骨化醇片0.5微克，1次/日，口服给药；
碳酸钙D3颗粒500毫克，2次/日，口服给药，连用14天。
分析：
碳酸钙D3颗粒为复方制剂，含维生素D35微克。阿法骨化醇为强效的维生素D衍生物，因为其与维生素D3有相加作用，应避免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物，以免产生高钙血症。
建议服用阿法骨化醇期间，应定期监测血清钙值，调整服药量以避免导致高钙血症。在发生高血钙时，应立即停止服用，待血清钙值恢复正常后，再开始减量服药。(许江涛)
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处方分析
病例一
患者女性，25岁；临床诊断：胃肠炎。
处方：
莫沙比利片5毫克，3次/日；
复方地芬诺酯片2片，3次/日；
蒙脱石散剂1包，3次/日；
左氧氟沙星分散片0.2克，2次/日；均口服，连用3天。
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分析：
复方地芬诺酯与莫沙比利联用为药理性拮抗。复方地芬诺酯含地芬诺酯2.5毫克和阿托品0.025毫克，地芬诺酯可直接作用于肠平滑肌，通过降低局部肠黏膜的蠕动反射，从而减弱肠蠕动，并使肠内容物通过延迟，促进肠内水分的吸收。而莫沙比利能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，与复方地芬诺酯合用可相互减弱作用。
另外，因蒙脱石散剂的吸附作用，服用左氧氟沙星时须与其间隔2小时以上。
病例二
患者女性，62岁；临床诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺部感染。
处方：
红霉素片0.25克，3次/日，口服给药；
, 百拇医药 茶碱缓释胶囊0.2克，2次/日，口服给药；
莫西沙星注射液0.4克，1次/日，静脉滴注。
分析：
1.莫西沙星与可能延长QT间期的药物：西沙比利、红霉素、抗精神病药、三环类抗抑郁药联合用药时，可能存在累加效应，与这些药物合用应慎重。
2.茶碱与某些大环内酯类抗菌药(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)合用时，可降低茶碱在肝脏的代谢，血药浓度升高，甚至出现毒性，应在给药前后调整本品的用量。
3.建议停用处方中的红霉素。因为莫西沙星为第四代氟喹诺酮类抗菌药，对革兰氏阳性菌的作用较强，对非典型病原体(如支原体等)同样有效，且与茶碱类的相互作用最小。
病例三
, 百拇医药
患者，男性，15岁。临床诊断：病毒性感冒。
处方：
布洛芬片0.2克，3次/日；
金刚烷胺片0.2克，3次/日；
维生素C片0.2克，3次/日；
赛庚定片2毫克，3次/日；均口服，连用3天。
分析：
金刚烷胺用于流感的推荐剂量为一次200毫克，一日一次；或一次100毫克，每12小时一次；最大剂量为一日200毫克。由于本药的抗胆碱作用可致幻觉、精神错乱、易激动等中枢神经系统症状，一日服药一次或两次时，可能消除或减轻眩晕、失眠及恶心等不良反应。对每日用量超过200毫克者，应严密观察，防止发生不良反应或中毒。(许江涛)
, http://www.100md.com
处方分析
病例一
患者女性，23岁，临床诊断：过敏性咽炎
处方：
复方磷酸可待因糖浆10毫升，口服，一日3次；
复方甲氧那明2粒，口服，一日3次；
赛庚啶2毫克，口服，一日2次。
分析：
, http://www.100md.com
该患者诊断为过敏性咽炎，复方甲氧那明中组分那可丁和可待因有止咳作用，使用赛庚啶抗过敏治疗都是合理的。但该处方中出现了3种抗组胺药物：赛庚啶化学结构上属于哌啶类；复方磷酸可待因糖浆含有盐酸异丙嗪0.125克，属于吩噻嗪类；复方甲氧那明含有氯苯那敏2毫克，属于烷基胺类。这类药物均具有选择性拮抗外周组胺H1 受体的作用，药理作用相同。联合使用不同结构类型的抗组胺药可增强疗效，但常规无需三联使用，反而会增加中枢神经抑制和胃肠道不良反应。
编者注：复方磷酸可待因糖浆与口服溶液剂型不同，组方亦不同。该处方中复方磷酸可待因为糖浆剂，主要成分含磷酸可待因和盐酸异丙嗪。
病例二
患儿6岁，临床诊断：急性上呼吸道感染
处方：
蓝芩口服液10毫升，口服，一日3次；
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蒲地蓝消炎口服液10毫升，口服，一日2次；
小儿柴桂退热颗粒5克，口服，一日3次。
分析：
蓝芩口服液和蒲地蓝消炎口服液均含有黄芩、板蓝根等成分，都具有清热解毒、利咽消肿的功效，且蒲地蓝消炎口服液已为成人用量。两药联合应用，不仅造成药品浪费，增加患者的经济负担，还因重复用药，剂量过大增加药物不良反应的发生。
以上两张处方的联合用药现象在临床上十分常见，由此导致的重复用药或联合用药不适宜是不合理用药的重要表现之一。某些药物组成复方制剂可以达到增强治疗效果，降低不良反应的发生率的协同治疗作用。但如果不了解复方制剂的成分，会影响疗效或产生不应有的副作用。临床医生和药剂人员只有全面了解复方制剂的组成，才能防止因重复用药或联合用药不适宜而增加药物不良反应的发生率。
(南通大学附属海安人民医院临床药学室 于凡)
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