警惕患者体内隐形炸弹——通缉肺栓塞 等
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警惕患者体内隐形炸弹——通缉肺栓塞
【受访嘉宾】蒋鑫(中国医学科学院阜外心血管病医院主治医师)
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。根据流行病学调查，在美国，每年肺栓塞的发病人数可达到60万人，约 5万~20万人死亡，占死因第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死，危害性大。尽管我国尚未完善对肺栓塞的流行病学调查研究，但该病目前已成为我国一种常见病。随着人们对肺栓塞诊断意识和诊断水平的提高，近年来肺栓塞的报告病例逐渐增多，该病在临床上的受重视程度亦逐渐增强。
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡，病情发展迅速、来势凶猛，且常因缺乏特异的临床表现而被误诊，因此，对各科医师均是个巨大的挑战。尤其是全科医师，面对肺栓塞高危人群，应提高警惕，及时评估并进行应急处理，必要时立刻转至上级医院行进一步确诊及治疗。
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近日，在第15届南方国际心血管病学术会议“合理用药论坛”上，中国医学科学院阜外心血管病医院主治医师蒋鑫，从PE的诊断、评估、治疗等方面，对肺栓塞诊治应注意的问题和对策做了专题报告。
临床表现细鉴别，风险评估来指路
据蒋鑫介绍，约80%以上的PE患者无任何明显症状，有时晕厥可能是PE唯一或首发的症状，因此须与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中、肺炎、慢性肺动脉栓塞等疾病仔细鉴别。PE患者的临床症状可表现为呼吸困难、胸痛、胸膜炎样、咳嗽、咯血、出汗、胸痛(以胸骨后为主)、晕厥，体征以呼吸困难(RR>20bpm)、心动过速(HR>100次/分)、深静脉血栓形成(DVT)征、发热与紫绀多见。
诊断评估PE的方法可分为影像学及实验室检查两大类。影像学检查包括了胸片、CTPA、肺通气血流灌注、MRA、超声心动图、肺动脉造影等；实验室检查有血常规、凝血功能、D-二聚体(D-DIMER)、血气分析、脑钠肽(BNP)或N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)TnT、心电图等。
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在综合考虑就诊者PE危险因素后，对暂无法进行CTA等检查的人群，可根据临床可能性分级来确定诊断流程，以减少不必要的医疗资源浪费和潜在创伤。评估常用量表有Wells评分(见表1)或Geneva评分(见表2)。根据中山大学附属第三医院呼吸科所开展的国家“十五”科技攻关项目，Wells评分以≥2分为分界值预测肺栓塞,其敏感性81.8%, 特异性76.2%；Geneva评分以≥6.5分为分界值，预测的敏感性为72.7%,特异性为100%。可见Wells评分和Geneva评分对PE的预测均具有较好的临床价值；Geneva评分的敏感性和特异性总体上优于Wells评分，可作修正用。
对不合并低血压、休克者，在完成PE的临床可能性评估后，中、低可能性者可建议查D-DIMER协助诊断，阴性者则无须抗凝治疗；阳性者须行CTPA确诊。对高可能性者，应建议立刻行CTPA，无PE者无须抗凝，有PE者立刻开始抗凝治疗。
规范治疗要分级，合理用药讲依据
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对确诊为PE的患者，规范化治疗应建立在危险度分级基础上，最新指南中，肺栓塞临床分型被取消，代之以危险分级。危险程度分级如下：
1.高危级：临床有休克或低血压症状，伴右室功能不全和心肌损伤等危险度标识患者为高危级，死亡风险>15%,推荐治疗为溶栓或取栓术；
2.中危级：无休克或低血压，有右室功能不全、心肌损伤两项危险度标识中的至少一项的患者，分级为中危，死亡率为3%~15%，推荐住院治疗；
3.低危级：无休克或低血压，无右室功能不全、心肌损伤患者为低危患者，死亡率<1%,可早期出院或门诊治疗。
药物治疗肺栓塞，应注意合适的时间、合适的药物选择、合适的给药速度、可接受的风险/效益比这四方面内容。对高度疑诊或确诊PE的患者应立即予抗凝治疗，对PE高危患者、中危并存在呼吸窘迫或窦性心动过速但无明显出血风险的患者，在溶栓期可行溶栓治疗，但须注意禁忌证及高度警惕用药引起的风险。除药物治疗外，对有溶栓禁忌的大块肺栓塞患者、病情危重无法行溶栓治疗的患者，可选择介入或外科手术，但介入对技术设备要求高，外科手术围术期死亡率高达20% ，故须慎重选择。
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<<小知识>>
肺栓塞的危险因素
因肺栓塞患者缺乏特异性临床表现，因此，了解肺栓塞的危险因素对门诊医师鉴别诊断肺栓塞、提高对该病的警惕性、减少误诊率具有重大意义。肺栓塞的危险因素主要包含以下三方面：
1.高凝状态：恶性肿瘤、非恶性高凝状态、怀孕或妊娠、雌激素替代治疗、充血性心力衰竭、基因突变等。其中，恶性肿瘤引起的高凝状态在临床上较为常见，须引起重视；
2.血流瘀滞：卧床>24h (故对长期住院卧床患者、打麻将、玩游戏等久坐者须问清病史，高度警惕)，长时间(>6h)或长距离制动旅行下肢骨折，使用石膏或外固定；
3.静脉损伤：气管插管，近期创伤(尤其是下肢和骨盆创伤)。 (文 实习记者 李媚)
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肺栓塞划分标准被更新
美国心脏协会(AHA)发布静脉血栓栓塞症科学声明——
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE)，是临床危害性较大的常见并发症，美国心脏协会(AHA)在最新一份关于VTE的科学声明中，将肺栓塞分为了大块肺栓塞、次大块肺栓塞、低危肺栓塞三型，但划分的标准并非依据栓塞堵塞肺动脉部位和程度，而是综合了一系列指标。中国医学科学院阜外心血管病医院主治医师蒋鑫对其做了介绍，具体如下：
大块肺栓塞：大块肺栓塞患者有持续低血压(收缩压50mmHg)，右心功能不全，右心扩大，BNP或NT-pro BNP升高，心肌坏死(TnT等指标改变)；
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低危肺栓塞： 无低血压、无右心功能不全、无心肌坏死患者可归为低危肺栓塞患者。
对肺栓塞危险性进行分类有助于治疗方案的制定，AHA编委会不推荐对低危肺栓塞患者或有轻度右心室功能障碍、小面积心肌坏死以及无临床恶化的次大面积肺栓塞患者使用纤溶疗法，亦不推荐将该疗法用于治疗无法鉴别的心脏骤停。
(李媚整理)
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