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地震后:医疗救援要做到有序和专业 等
http://www.100md.com 2013年4月23日 中国医药报 2013.04.23
既要争分夺秒 又要科学救治 ——专家建议医疗救援要做到有序和专业

     4月20日,四川省急救中心的医护人员在抢救一名地震重伤员。

    既要争分夺秒 又要科学救治 --专家建议医疗救援要做到有序和专业

    4月20日,四川雅安芦山发生了7.0级地震。灾难发生后,救援医疗队迅速进入灾区,开展医疗救护。

    此次地震伤有什么样的特点?救护中注意事项有哪些?如何避免灾后发生疫情?汶川大地震哪些救治经验可供借鉴?本报记者采访了多位急救和灾难医学方面的专家,请他们谈了自己的看法和建议,希望能为震后救援工作提供参考。

    同时也希望通过救援人员的努力,通过科学的救治,把灾害损伤降到最低!

    做到科学有序

    中华医学会灾难医学分会主任委员、上海东方医院院长刘中民教授曾参加过汶川大地震的医疗救援工作,目前正整装待发,随时听候指示,奔赴救灾第一线。他在接受本报记者采访时表示,此次地震灾害救援与2008年汶川大地震有所不同。汶川大地震时重伤员较多,救出的速度没有此次快,挤压综合征严重,给后面的治疗带来很多困难。此次地震刚发生不久,医疗队就进入了灾区,救护及时。同时,这次地震的伤员大部分在农村,所处的建筑物不是很高,很多都是土木结构,因此重伤员相对较少。另一方面,由于施救及时,很多伤员转运出来得比较快,整个救援过程由于救援不当造成的损伤比较小,伤员分类也做得好。
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    著名创伤外科专家、中国工程院士盛志勇曾参加过邢台、唐山地震和多次重大灾害创伤救治工作,他说,救援既要抢时间,也要做到科学。地震造成的伤情具有显著的特点。一是灾情发生突然;二是伤亡人数众多;三是伤情复杂;四是救治困难;五是次生灾害源伤害严重而复杂,如火灾、爆炸、山体滑坡、泥石流、海啸以及震后传染性疾病等。伤员应按急、重、轻分类,以使真正需要紧急救治和处置的伤员能够获得紧急治疗时机。盛志勇说,地震及重大灾害伤员一般可分为四类:轻伤,能自己行走的;重伤急需外科处理的;伤情危重,情况非常不好,生命体征不稳定的;已经死亡的。伤员分类后,如果短时间内伤员数量较大,可在伤员胸前别上一个标签,指明是否需要紧急处理,或可稍缓处理治疗;应尽快查明有无急需抢救治疗的开放创伤和复合创伤等;经初步急救后,即可送入临时设置的医疗单位,如需大的手术可迅速后送;由于灾区伤员太多,有些需外科处理的重伤员在临时医疗点可以先行“微创伤手术”,送到有条件的后方医院再行决定性手术,这样可以争取时间救治更多的伤员。

    盛志勇说,如果地震后道路破坏,交通堵塞,会导致救援人员进不去。我们因此要有一个强有力的高效的统一指挥部,制定统一的救援预案。地震发生后,全国各地会很快组成救援队伍开赴灾区,许多志愿者也会自发的去灾区,如果组织不好,反而会造成有限的交通更加堵塞,影响救援有效展开。另外,医疗救援队应当编配训练有素、具有急救经验的医生,以便能够迅速在现场组织抢救伤员。以往重大灾害救援的经验证明,如果参加救援的人员缺乏应有的训练,有可能进一步加重伤员的伤情甚至导致伤员死亡。
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    刘中民也说,他时刻在关注芦山地震的医疗救援情况,感到遗憾的是道路比较堵,因此迫切需要改善医疗队进入的交通问题。当地大部分的药品、急救设备和材料相对不足,医疗队进入灾区后依靠当地的物资还是有限,因此需要发挥空中转运的通道,要优先保护医疗救援。

    刘中民也指出,医疗救援要按需求调度,避免各地医疗队一起上,加重灾区负担,要听候国家卫生计生委的统一调度,分批分次进入灾区救援。

    掌握救护要点

    盛志勇谈到,在地震受伤人员救治中,有两个问题要特别引起注意:其一是在救援和搬运脊柱骨折伤者时,因方式不当,极易引起脊髓损伤。其二是挤压伤未能得到及时识别和适当处理,导致挤压综合征的发生。

    盛志勇强调,对于脊柱骨折的伤者,在搬动过程中切忌采用横抱、“一人抬胳膊一人抬脚”等方式,因为这可导致骨折的脊柱对脊髓造成损伤。正确的做法应该是使用硬质担架或木板搬运,疑有颈椎骨折时应立即用颈托固定。若情况不允许(例如伤者所处地形无法使用担架)也尽量将伤者“背朝上抬出来”或一人托腰部以避免腰部突然弯曲。
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    关于挤压伤,盛志勇回忆,唐山地震时他们救出了1名伤者,刚获救时,伤者下肢体表没有伤口,能够自由行走。但是一段时间后,该伤者出现了肾衰。最终医务人员给其截肢才保住性命。他说,这例伤者其实当时就有挤压伤,但医务人员没有及时发现。而挤压伤在地震所致的损伤中十分常见。

    盛志勇说,挤压伤的识别并不难,其特点就是疼痛与体表伤口不符,即伤者肢体体表伤口较轻甚至没有伤口,但其疼痛严重,特别是运动时疼痛更重。对于这些伤者,如不及时行筋膜切开减压,就可能发生挤压综合征。对这类手术要越快越好,不要等送后方医院再做。

    盛志勇说,与战争情况不同,地震后最主要的是如何将埋压在倒塌建筑废墟下的伤员尽快抢救出来。抢救过程中,各医疗队一定要搞好组织分工,以使抢救工作能够高效有序地实施。很多获救的伤员,由于脱水,几天未进食物,长时间被压挤、多处创伤或精神紧张往往未能获得休息,从废墟内获救后,可能会有循环紊乱,必须及时处理。胸部和腹部受到过重物冲击或压迫时应及时检查和处理,注意有无内脏实质性器官或消化道破裂,同时特别注意肾功能衰竭表现。房屋倒塌时如伤者正在床上睡眠,可能引起骨盆骨折(邢台和唐山地震时很多见),严重的骨盆骨折,可发生大量腹膜后出血,须及时治疗。
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    解放军总医院急诊科孟庆义教授说,在灾害救援转运伤员时,有几个要点必须掌握。用担架转运时,要注意让伤员头向前,以利于后方担架员观察伤员病情变化。采取汽车转运时,伤员最好横放,可减少汽车加减速对血流动力学的影响。如果竖放,汽车加减速应缓慢,因加速可使头部缺血,减速可使头部充血。采取船舶转运时,因船会左右摇摆,伤员固定很重要;同时要注意暈船的问题,可预防给晕车药。在所有转运方式中,直升机是最有效的,采取直升机转运时,伤员应横放,并使用良好固定以防坠落伤。

    武警总医院急救医学中心主任王立祥教授说,地震对身体造成的主要伤害有三种:机械性外伤、掩埋伤、地震周边环境造成的次生损伤。医疗急救人员首先应做到以下四点:应想方设法和幸存者进行沟通,了解幸存者的状态,以便做好相应的准备;尽可能地给幸存者输氧,使其保持一定的氧浓度;现场救助人员要给予幸存者心理上的疏导,进行心理危机干预。将幸存者抢救出来以后,医护人员在搬运时,要注意保护伤员的颈椎和腰,不要造成二次伤害。搬运颈椎时,救护人员要将双手放在幸存者的颈椎两侧固定。搬运腰椎时,要平托住腰部,将幸存者平稳地放在担架上。
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    王立祥说,在对伤员进行转运的途中,要保护“四通”,即通气、静脉通、尿道通和消化道通畅。在现场急救时,不能只看伤员的表面现象,而是要由表及里。在急救时应该置备一些简易的仪器,在现场就能了解伤者的水电解质的情况。在药物准备方面,急救时要考虑静脉给药、口服给药和外用给药的药物准备。要准备好输液用的生理盐水、葡萄糖,以及血浆、全血。

    孟庆义指出,对灾害救援,非专业急救可能会添乱。如果现场医护人员的急救水平不高,甚至“业余”,可造成伤员二次损伤和加速死亡。

    (图片来源:新华网) (张献怀 本报记者 朱国旺)

    

    弥足珍贵的经验 ——汶川抗震救灾一线专家谈外科救治体会
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    ——汶川抗震救灾一线专家谈外科救治体会

    在2008年汶川大地震3个月后,曾奔赴救灾第一线的部分专家,在京举行了一场“汶川地震外科救治工作专家座谈会”,介绍了在抗震救灾中外科救治的经验和体会,目的是如果再次发生地震时医疗救护能有经验可循。虽然我们都不希望灾难再次降临,但天并不遂人愿。在目前芦山地震正在紧急救援时,回眸、梳理这些第一线专家们的经验,显得尤为珍贵而重要。

    四川大学华西医院地处汶川大地震震区,同时作为一线和二线医院开展救治工作。在谈到骨科救治体会时,该院骨科主任裴福兴教授介绍说,华西医院骨科共收治伤员1410例,完成住院手术912台次。伤员在骨科住院期间无肺部感染、手术无伤口感染及其他并发症,仅有1例死亡(88岁,多器官功能衰竭,左胫腓骨开放粉碎骨折伴感染,伤后6天外院转入后死亡);抢救创面大出血11次,无1例因创面大出血引起的死亡。他总结分析伤员救治经验、教训时指出:要实施分级救治;对从震中地区直接空运出来的伤员进行早期应急处理;对已行早期救治的伤员进行专科治疗;按照伤情属性、轻重缓急和专科收治原则收治病人,病情危重的,直接进入ICU;需紧急手术,直接入手术室;心脏、呼吸病重的,入胸科、呼吸科;高血钾、肾衰的,及时透析;设立设感染病区和隔离病房,分类收治;伤员病情相对稳定时,入各专科治疗。
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    解放军306医院邹德威教授在谈到汶川大地震抗震救灾医疗队工作经验体会时提到,当时面临的形势是交通受阻,通信中断,物资缺乏,自我保障困难,伤员众多等。但在特殊环境下不能一味等待,要冷静面对形势,作出正确判断,及时进入灾区,实施黄金时间内的抢救。他说,地震伤及其救治特点是伤员多,可能同时到达很多伤员,需按战时进行检伤分类;多数为复合伤,四肢挤压伤多见;需要多学科协作;以抢救生命为主,尽可能保留功能;治疗处理应简化,不能完全照搬常规;幸存者常伴有严重的电解质紊乱、脱水及多脏器功能不全,如急性肾功能衰竭。

    绵阳市中心医院王军说,在地震灾害伤员中,骨科疾患占很大比重,提示在现场急救救援物资、人员配备中,需针对此种情况有所准备。比如现场救援时,需多准备夹板、支具等临时固定材料,以对骨折患者伤肢进行临时固定,以免在转运至医院过程中造成二次损伤。脊柱损伤患者占很大比重,在现场救援时对可疑脊柱损伤伤员均应使用硬板或硬担架转运。开放损伤患者较多,在他们医院收治的所有骨折损伤945例中,开放骨折为218(23.07%),且据收治患者情况,几乎所有开放伤口均污染严重。所以现场救援时应携带大量双氧水、生理盐水等药品以现场初步清洗伤口,并需携带大量绷带、纱布、止血带等器具以止血,以防转运途中失血过多或伤口污染时间较长而致严重后果。
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    王军说,汶川大地震造成巨大伤亡,在遭遇如此重大灾害时,当地医疗资源往往是杯水车薪,需要调集各地外援医疗力量,包括医务人员、药品、医疗器械、医疗设备等。

    在讨论中,裴福兴指出,在灾难发生时应该尽早派遣专家组。他说,灾害医学不是对个体的外伤的处理,关键是对成批的伤员如何救治,这时就需要专家指导;在政府决策时,也应该请专家进行科学的决策;从专业上说,在进行CRRT的治疗,伤口渗出的问题很常见。伤员出血很猛,容易导致失血性休克,如何认识和处理这样的问题,有待专家给予指导。

    有人问,在创伤出血引起伤员休克,危及生命时,该如何处理?裴福兴说,可以进行预防性血管栓塞。预防性血管栓塞仅对大血管性出血。如果创面广泛渗血,不是某个血管的破裂,如何处理?邹德威认为,对于出血,早期还比较容易处理,而到了晚期伤口感染溃烂后出血,就很难处理。有专家表示,开放性伤口的出血和感染很有关系,凡是开放伤口在一定时间后,就有可能发生大出血,应提高警惕。
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    对地震救护时抗菌药的使用,专家们也进行了讨论。北京大学第一医院王海燕教授说,对有的病人刚开始就使用了抗菌药,这有没有必要?后来发现,大多数病人都产生了耐药。另外发现药物载荷过大,造成患者肝功能伤害。有一线医生表示,早期用抗菌药,是确实存在的现象,有些连记录都没有。解放军总医院附属第一医院黎沾良教授说,早期清创和预防用抗菌药物肯定有益。对开放性骨折,预防感染最主要的还是清创,如果做了清创就不一定非得用抗菌药;如果不进行清创,感染是肯定会发生的。早期伤口比较简单,少量使用抗菌药,效果是肯定的,但不能一直使用。

    同时黎沾良指出,外科处理开放性伤口时,应该注意尽早封闭创口是不合理的,不值得提倡;早期做皮瓣转移也不值得提倡。有专家指出,在地震救护中,确实存在滥用抗菌药的现象。 (朱国旺)

    
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    地震灾后注意饮食安全

    震后灾区人民常面临食物短缺、食品污染以及生活环境和习惯改变等诸多困难,为保护灾区居民饮食安全,预防食源性疾病发生,特别提示注意以下食品安全措施:

    尽可能选择新鲜的食品,不食用腐败、变质或霉变的食品;不食用病死及死因不明或腐败变质的畜、禽肉;注意查看定型包装食品的保质期,防止食用过期食品;不采摘当地没有食用习惯的野菜及野生蘑菇,防止误食中毒。

    选用清洁、安全的水源;不喝生水,尽量喝开水或瓶装水。

    在简易条件下,饭菜应现做现吃,尽量不存放熟食品;烹调方法以煮、蒸等彻底加热的方法为主;尽可能不加工和食用冷荤类食品;生食水果、蔬菜一定要清洗干净后食用。

    食品容器用后要洗净消毒,尽可能保持餐饮具、饮食环境的清洁。
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    生熟食品要分开放置,防止交叉污染。

    讲究个人卫生,饭前便后要洗手。

    婴幼儿、孕妇和老人等特殊人群容易出现营养不良,造成免疫力降低,需要特别关注。

    一旦出现呕吐、腹泻等食物中毒症状,要立即停止食用可疑中毒食物并进行自救,吐出胃内容物,并尽快就医。同时注意保留好可疑食物、吐泻物和加工设备,以备调查中毒原因之用。

    (据国家卫生和计划生育委员会网站)

    

    灾害救援需要高水平的药学服务
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    在突发性地震灾害救援中,医疗救援团队总是冲锋在第一线。药师作为医疗救援团队中不可或缺的成员,在灾难救援中发挥着重要作用。在2008年汶川大地震时,原国家卫生部首次派出了北京药学专家组,与四川当地药师一起参加地震伤员的救治工作,为赈灾做出了积极的贡献。

    在医疗救援团队中,药师的首要职责是保障药品供应,确保药品质量。在灾难救援中,一些特殊类别的药品需求量大,如抗感染药物、麻醉与镇痛药、抗休克药、胃肠道系统用药、呼吸系统用药及水和电解质平衡调节药等。药师在紧急保障预案的制定中,可以参与基本急救药品名单的遴选,保证急救常用药品的种类和数目能满足救援的初步需求。从药品的应急采购、出库、分类包装到药品的发放与管理,药师可层层把关,确保前线用药的质量安全。同时,药师可以对后续药品供应,包括社会捐赠药品进行统筹与管理,制定药物手册,向临床及时反馈药品供求信息,防止临床用药混乱。此外,在原有急救药品供不应求的情况下,替代药品的选择与推荐也是药师工作的重心之一,这为医生的抢救工作提供了优质有序的后援支持。
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    在突发事件救治的第一线,药师不仅仅是药品的供应者与管理者,也可以成为临床治疗团队的重要成员。地震造成的伤害常常是多发伤和重伤,用药特殊而复杂,药师可参与伤者个体化用药的方案设计。例如,根据细菌耐药性检测结果选择合适的抗菌药,提供特殊药物的血药浓度检测,提供营养支持方案,调整肝肾功能不全患者的用药剂量等。以挤压综合征为例,这种疾病在地震伤者中发生率较高,可导致伤者肾功能的损伤甚至肾衰竭。临床药师可根据药物的代谢特性为此类患者提供个体化用药方案,推荐对肾功能影响较小的药物,或根据患者的肾功能情况进行药物剂量调整。同时,对于一些长期用药的慢性病患者,如高血压、糖尿病和癫痫患者等,在地震中药物遗失后如何提供有效的药品或者及时有效地更换治疗方案,也是药师发挥专业作用的重要方面。

    在后续的治疗中,药师可为患者提供用药教育与药疗心理服务。灾区患者普遍存在紧张、恐慌和焦虑等情绪,这时可能会出现拒绝用药或忘记用药的情况。药师通过用药教育提高患者用药的依从性,可以保证临床治疗效果;同时可以结合专业知识进行心理疏导,抚慰患者的不安情绪,争取患者对治疗方案的积极配合,以达到临床效果的最大化。
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    灾难面前,药师与医师一起共同奋斗在第一线,利用专业知识为灾区人民服务,这是药师的神圣职责与光荣使命,体现了药师宝贵的社会价值。 (董淑杰 李 彦)

    

    灾区民众及救援人员 预防中毒注意事项

    预防中毒注意事项

    地震灾后,正常生产、生活环境被破坏,容易发生各种类型的中毒,提请灾区民众及救援人员注意以下事项:

    地震带来食品污染风险增加,且灾后临时安置点卫生条件有限,容易引发食物中毒,给健康带来负面影响。
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    简单肉眼识别的方法不易鉴别植物和蘑菇是否有毒。建议地震灾后不要采食野生的植物及蘑菇,避免发生食物中毒。

    地震也会引发动物活动异常,这个季节主要防范蜂、蝎、蜈蚣和蛇等动物的叮咬,有条件最好涂抹驱避剂进行预防,被咬伤后的重症患者应尽快后送进行救治。

    正确使用和储存消毒产品。为防止灾后疫情,灾区会采取对水和环境等消毒措施。常用消毒剂含氯,遇水会释放出活性氯,当达到一定浓度时可以引起呼吸道刺激。此外,直接接触高浓度消毒剂也可能会造成接触部位皮肤的损伤。提请震区灾民和救援人员注意正确使用并储存消毒产品。(据中国疾病预防控制中心网站)

    

    做好宣教 避免灾后发生疫情
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    上海第二军医大学长征医院缪晓辉教授2003年在北京小汤山医院参与抗击SARS;2008年汶川大地震时带领卫生防疫队在灾区工作了近两个月,有着丰富的防疫经验。他在介绍地震灾害后的卫生防疫问题时指出,“大灾之后必有大疫”的说法没有在2008年汶川大地震灾害后发生。他说,灾害之后是否会发生大疫,至少与四个方面的因素有关:一是灾害的类型。比如洪灾后就比较容易发生疫情,主要是肠道传染病更容易在涝灾时发生。二是灾害发生的时间和地点。发生于冬春季节的自然灾害一般较少疫情;而夏季由于气温过高,灾区容易发生传染病流行。三是当地的卫生防疫和医疗水平以及卫生习惯,当然还要看灾害对医疗卫生防疫系统的破坏程度。四是救援的速度和水平。建国以来,我国大的灾害之后已经很少发生过大的疫情,相信做好相关工作,“大灾之后必有大疫”也不会在雅安发生。

    缪晓辉说,震后如果发生传染病,属于次生灾害。因此需要预防、避免、减少,或一旦发生后要尽可能降低程度。他说,灾后可能发生的疫病主要有以下几个方面:

, http://www.100md.com     破伤风 由于砖瓦、泥土和腐木上均有可能存在破伤风杆菌,因此被砸伤后细菌就有可能进入伤口。这种细菌是厌氧的,越是深的伤口越容易使细菌繁殖,因此,医生一定要先为受伤者清洗伤口。同时,最好立即注射破伤风免疫球蛋白,这种免疫球蛋白可以“吸附”伤口里或血液里的破伤风杆菌。

    呼吸道感染 现在是4月下旬,灾区气温不高,灾区群众还不能都入住临时帐篷等,加上衣被等一时不能得到保证;还有人员可能会比较聚集,因此呼吸系统感染,尤其是上呼吸道感染的发生率可能会增加。另外,很多病原体是人体的常驻菌,一般情况下不会致病,但是遇到这样大的地震灾害之后,人们会发生免疫力低下,这些细菌容易成为致病菌。上呼吸道感染的病原体主要是病毒,其次是细菌,还可能是真菌。

    肠道感染 灾后水系破坏、净水供应不足、水源污染、缺乏有效的煮沸消毒等,肠道传染病可能会通过水与食物传播。其中需要特别注意的是大量死亡动物未经消毒或掩埋而导致的水系与食物污染。汶川大地震时有过大量养殖鱼死亡并污染环境的情况发生。
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    虫咬即虫媒传染病可能会增加 未得到很好安置,或在被安置之前,灾区群众要比震前有更多机会接触野外,因此被携带有病原体的蚤、虱、小咬(如蜱虫)叮咬的机会增加;另外,老鼠可能无家可归,此时也会成为媒介,传播疾病。因此要注意防范。

    儿童、老人、患有免疫功能低下疾病的人,要特别注意预防传染病,因此在安置上也要予以特别重视。

    缪晓辉提醒需要注意的问题是:密切监测可能发生的疫情,这项工作在2008年汶川大地震后是做得非常成功的。一旦发生疫情,就要迅速行动,严格控制,以免大范围播散。他说,要预防在先,现在就要开始关注水源和食品卫生的问题,但他不主张毫无方向性和目的性的消毒,因为消毒液对环境是有污染的。卫生防疫工作不能矫枉过正。

    缪晓辉说,宣传教育很重要。如果灾区居民原本的卫生习惯和卫生意识不是很好很高,那么卫生宣传教育,尤其是灾后的防疫教育就显得更为重要和迫切,还要适时派送防疫队伍。相信雅安当地的疾病预防控制机构已经行动起来了,但是如果灾区发生重大疫情,那么仅仅依靠当地力量可能还不够,还需要有预备防疫力量待命。 (朱国旺)

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