老年高血压病 .ppt
http://www.100md.com
参见附件(183KB)。
高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5%(男性)、42.1%(女性)，老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9%(男性)和12.3%(女性)；在高血压患者中，老年人占60%～70%。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，
[发病学特点]
(一)大动脉粥样硬化 (atherosclerosis)
随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。
(二)外周血管阻力(peripheral resistance)显著升高
①器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；
②功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性降低，而对α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。
(三)细胞外容量增加
多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。
[临床特点]
(一)单纯收缩期高血压多见
在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，其余为混合性高血压(combined hypertension)，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此，老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型，也是老年高血压最重要的特征。
(二)血压波动大
随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者 的血压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。
(三)并发症多
①与高血压本身有关的并发症：
心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。
②与加速动脉粥样硬化有关：
冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。
(四)致残致死率高
老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万，幸存的600万人中有75%以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。
[诊断特点]
(一)血压评估的特殊问题
1.听诊间歇在听诊血压时，有时在动脉声音初现的压力水平以下10～50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人，血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压，更能真实地反映血压的改变。
2.两上肢血压差值
正常情况下，两上肢血压相差<10mmHg，若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统血压。
3."白大衣"效应
这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测血压升高(一般升高10～15/5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测。
(二)诊断标准有异同
老年高血压的诊断标准与成年人相同，都采用1999年《中国高血压防治指南》的标准，但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准：①年龄≥60岁；②连续3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。③排除假性和继发性高血压。
1.识别假性高血压(false hypertension)老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30-80mmHg。假性高血压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治疗，否则易发生严重的药物不良反应。
2.排除继发性高血压(secondary hypertension)
首先，重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄，因为老年人相对常见，占终末期肾病的5%～15%，同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证，治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症，提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰，应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利-肾图等无创检查确诊。其次，老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压，且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。
(三)分类方面有差异
老年高血压病的分级分层与成年人相同，但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征，通常将老年高血压病分为两类：①单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，脉压差增大，占1/2～2/3，一般始发于老年期。②混合性高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，占1/3～1/2，多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。
[治疗特点]
(一)需要积极治疗
近十年来，几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比，老年患者发生心血管意外的危险性增大，但降压治疗受益也更明显。
(二)降压目标不完全相同
高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关，在正常血压范围内也无最低阈，即高血压患者的血压降得越低，其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平，而老年人则要求降至正常高值(140/90mmHg)。
(三)非药物治疗更有效
1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素。超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出。老年人对钠很敏感，钠摄入量与血压呈正相关，钠摄人量每增加100mmol，血压相应升高4/2mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强。这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大，若采取积极干预措施(戒酒、低钠)后，其疗效也比成年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半，而且能减少降压药的用量，从而降低药物的不良反应。有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6/5mmHg。
(四)药物治疗的特殊性
1.不宜使用的药物
老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、α受体阻滞剂、神经节阻滞剂，以防止重要器官供血不足。也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状。
2.药物的选择从总体上看，老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而β受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要考虑三方面因素：
①老年人病理改变如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等；
②老年人的特殊生理改变 如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等；
③药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人首选ACEI。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂能明显降低夜间血压，适合于老年人晨间高血压。
伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐<265umol/L)者首选ACEI。伴冠心病、心肌梗死的老年人首选β受体阻滞剂、ACEI、长效钙通道阻滞剂，而不能用短效硝苯地平。伴左心室肥大者可选用ACEI、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。伴心衰者首选ACEI、利尿剂、卡维地洛(carvedilo1)。伴肾衰者可用卡维地洛、钙通道阻滞剂。伴哮喘、慢性阻塞性肺病、间歇性跛行的老年人首选钙通道阻滞剂，而不能用β受体阻滞剂。在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂(谷峰比值>50%)为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。
3.小量开始、缓慢增量
老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变，在使用降压药时，应从小剂量或半量开始，逐渐增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平。老年人血压降得过快过低，容易导致重要器官供血不足。
4.顺序疗法优先
降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，再无效加第三种；类推；而顺序疗法则是更换另一种，再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法，即联合用药。
5、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。
①利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：
利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用，利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI(高钾)和芦沙坦(排泄尿酸)所抵消。
②利尿剂+β受体阻滞剂：
β阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消，利尿剂增加心率的副作用可被β受体阻滞剂抵消。
③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂能抵消钙通道阻滞剂的心率增快，钙通道阻滞剂能克服β受体阻滞剂的缩血管作用。
④钙通道阻滞剂十ACEI：
钙通道阻滞剂直接扩张动脉，ACEI既扩张动脉又扩张静脉，有协同作用；ACEI的扩静脉作用抵消了钙通道阻滞剂所致的踝部水肿。
Refractoriness hypertension
* 血压测量错误
* 降压治疗方案不合理
* 药物干扰降压作用
* 容量超负荷(overcapacity)
* 胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)
* 继发性高血压(symptomatic hypertension)
Hypertension emergency case
* 治疗原则
* (1)迅速降低血压
* (2)控制性降压(controlled hypotension)
* (3)合理选择降压药(hypotensive drug)
* (4)避免使用某些降压药：利血平(apoplon)、强力利尿剂(diuretic)
几种常见高血压急症
* (1)脑出血(brain hemorrhage)
* (2)脑梗死(cerebral infarction)
* (3)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)
* (4)急性左心室衰竭(acute left ventricular failure)......（后略) ......
高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5%(男性)、42.1%(女性)，老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9%(男性)和12.3%(女性)；在高血压患者中，老年人占60%～70%。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，
[发病学特点]
(一)大动脉粥样硬化 (atherosclerosis)
随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。
(二)外周血管阻力(peripheral resistance)显著升高
①器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；
②功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性降低，而对α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。
(三)细胞外容量增加
多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。
[临床特点]
(一)单纯收缩期高血压多见
在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，其余为混合性高血压(combined hypertension)，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此，老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型，也是老年高血压最重要的特征。
(二)血压波动大
随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者 的血压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。
(三)并发症多
①与高血压本身有关的并发症：
心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。
②与加速动脉粥样硬化有关：
冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。
(四)致残致死率高
老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万，幸存的600万人中有75%以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。
[诊断特点]
(一)血压评估的特殊问题
1.听诊间歇在听诊血压时，有时在动脉声音初现的压力水平以下10～50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人，血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压，更能真实地反映血压的改变。
2.两上肢血压差值
正常情况下，两上肢血压相差<10mmHg，若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统血压。
3."白大衣"效应
这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测血压升高(一般升高10～15/5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测。
(二)诊断标准有异同
老年高血压的诊断标准与成年人相同，都采用1999年《中国高血压防治指南》的标准，但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准：①年龄≥60岁；②连续3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。③排除假性和继发性高血压。
1.识别假性高血压(false hypertension)老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30-80mmHg。假性高血压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治疗，否则易发生严重的药物不良反应。
2.排除继发性高血压(secondary hypertension)
首先，重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄，因为老年人相对常见，占终末期肾病的5%～15%，同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证，治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症，提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰，应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利-肾图等无创检查确诊。其次，老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压，且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。
(三)分类方面有差异
老年高血压病的分级分层与成年人相同，但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征，通常将老年高血压病分为两类：①单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，脉压差增大，占1/2～2/3，一般始发于老年期。②混合性高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，占1/3～1/2，多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。
[治疗特点]
(一)需要积极治疗
近十年来，几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比，老年患者发生心血管意外的危险性增大，但降压治疗受益也更明显。
(二)降压目标不完全相同
高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关，在正常血压范围内也无最低阈，即高血压患者的血压降得越低，其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平，而老年人则要求降至正常高值(140/90mmHg)。
(三)非药物治疗更有效
1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素。超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异。饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出。老年人对钠很敏感，钠摄入量与血压呈正相关，钠摄人量每增加100mmol，血压相应升高4/2mmHg，而且钠的升压作用是随增龄而增强。这说明饮酒和高钠饮食对老年人的危害强度比成年人要大，若采取积极干预措施(戒酒、低钠)后，其疗效也比成年人更明显。老年人低钠饮食的疗效相当于利尿剂的一半，而且能减少降压药的用量，从而降低药物的不良反应。有研究表明，单纯的限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6/5mmHg。
(四)药物治疗的特殊性
1.不宜使用的药物
老年人易发生体位性低血压，应避免使用强利尿剂、α受体阻滞剂、神经节阻滞剂，以防止重要器官供血不足。也不宜应用利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等中枢性降压药，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状。
2.药物的选择从总体上看，老年人使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于成年人，而β受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差。药物选择要考虑三方面因素：
①老年人病理改变如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等；
②老年人的特殊生理改变 如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等；
③药物特性单纯收缩期高血压首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂；混合性高血压的老年人首选ACEI。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂能明显降低夜间血压，适合于老年人晨间高血压。
伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐<265umol/L)者首选ACEI。伴冠心病、心肌梗死的老年人首选β受体阻滞剂、ACEI、长效钙通道阻滞剂，而不能用短效硝苯地平。伴左心室肥大者可选用ACEI、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。伴心衰者首选ACEI、利尿剂、卡维地洛(carvedilo1)。伴肾衰者可用卡维地洛、钙通道阻滞剂。伴哮喘、慢性阻塞性肺病、间歇性跛行的老年人首选钙通道阻滞剂，而不能用β受体阻滞剂。在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂(谷峰比值>50%)为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。
3.小量开始、缓慢增量
老年人因肝肾功能减退、自身调节功能低下、对药物敏感性改变，在使用降压药时，应从小剂量或半量开始，逐渐增加到有效剂量，使血压缓慢下降，达到目标水平。老年人血压降得过快过低，容易导致重要器官供血不足。
4.顺序疗法优先
降压药物的使用方法有阶梯疗法和顺序疗法两种。当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在此基础上加第二种，再无效加第三种；类推；而顺序疗法则是更换另一种，再无效又换一种。老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法，即联合用药。
5、联合用药老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。
①利尿剂+ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：
利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了后两种药的作用，利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI(高钾)和芦沙坦(排泄尿酸)所抵消。
②利尿剂+β受体阻滞剂：
β阻滞剂的缩血管和潴钠的副作用可被利尿剂抵消，利尿剂增加心率的副作用可被β受体阻滞剂抵消。
③二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂能抵消钙通道阻滞剂的心率增快，钙通道阻滞剂能克服β受体阻滞剂的缩血管作用。
④钙通道阻滞剂十ACEI：
钙通道阻滞剂直接扩张动脉，ACEI既扩张动脉又扩张静脉，有协同作用；ACEI的扩静脉作用抵消了钙通道阻滞剂所致的踝部水肿。
Refractoriness hypertension
* 血压测量错误
* 降压治疗方案不合理
* 药物干扰降压作用
* 容量超负荷(overcapacity)
* 胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)
* 继发性高血压(symptomatic hypertension)
Hypertension emergency case
* 治疗原则
* (1)迅速降低血压
* (2)控制性降压(controlled hypotension)
* (3)合理选择降压药(hypotensive drug)
* (4)避免使用某些降压药：利血平(apoplon)、强力利尿剂(diuretic)
几种常见高血压急症
* (1)脑出血(brain hemorrhage)
* (2)脑梗死(cerebral infarction)
* (3)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)
* (4)急性左心室衰竭(acute left ventricular failure)......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 高血压病自我按摩图解.张雷.刘明军.扫描版.pdf
- 62例高血压病人穴位埋线的治疗与护理.pdf
- 从_水火既济_谈高血压病的中医病机.pdf
- 高血压病.pdf
- 高血压病肾损害的诊断与治疗.pdf
- 《高血压病千家妙方》家庭实用版-石健编著-2006-广东旅游出版.pdf
- 美国名医诊疗手册_高血压病与肾病学.pdg.rar
- 《高血压病防治一本通》.静思之.扫描版.pdf
- 高血压病人的麻醉.pdf
- 高血压病效验良方(pdg).rar
- 高血压病的非药物治疗方法.pdf
- 尼莫地平治疗老年高血压病60例疗效分析.pdf
- 穴位长时间刺激治疗原发性高血压病.pdf
- 《高血压病自我按摩图解》.张雷.刘明军.扫描版.pdf
- 《家有医生：给高血压病人的忠告》扫描版.pdf
相关资料2：
- 《中国养生知识精华》.陈蔚松.扫描版.pdf
- 《人及其象征》.Man.and.His.Symbols.荣格.CHS.扫描版.pdf
- 《会听是金会说是银：会听比会说更重要的101个细节》.赵晓军.扫描版.pdf
- 穴位埋线对血管性痴呆大鼠学习记忆和长时程增强的影响.PDF
- 《会喝水才健康》扫描版.pdf
- 《美腰力，轻松塑造小蛮腰》全彩版.pdf
- 《最详尽的面包制作教科书》扫描版.pdf
- 黄帝内经对照翻译 .doc
- 《克服焦虑》.(瑞士)维雷娜·卡斯特.扫描版.pdf
- 《聪明女人必知的男人心理学》扫描版.pdf
- 穴位埋线治疗单纯性肥胖症35例.pdf
- 《别败在不会说话上》扫描版.pdf
- 《电动自行车故障检修360问》扫描版.pdf
- 《男性的失灵：21世纪的两性关系》扫描版.pdf
- 穴位埋线加药物封闭治疗银屑病52例疗效分析.pdf