胸闷原是肺栓塞
【病例】
男性患者，76岁，以“胸闷1天”为主诉来诊。患者被送到抢救室时气喘吁吁，伴全身冷汗，测指末血糖6.4mmol/L。查体：血压170/90mmHg，神志清，精神萎靡，急性病容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音。心脏查体未见异常。腹部柔软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧病理征阴性。通过完善血生化、心肌损伤标记物、心电图等辅助检查，考虑冠心病，急性ST段抬高性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级(killip分级)。通过扩冠、抗凝、抗血小板聚集等治疗后，患者胸闷症状仍无明显缓解。床旁胸片无气胸等相关提示。此时，患者D-二聚体结果高达2.26mg/L，考虑肺栓塞(PE)可能。完善血气分析后发现患者存在I型呼吸衰竭。确诊须完善胸部增强CT检查，准备期间发现患者静脉针留置困难，须进行深静脉穿刺。此时家属出现畏难情绪，诊疗程序陷入困境。患者仍有胸闷、呼吸困难，考虑目前其生命体征稳定，如果确诊PE，采取必要的治疗措施，可更好地改善预后。耐心解释后征得家属同意，并行深静脉穿刺术。增强CT结果示：右肺中动脉闭塞，左肺上动脉部分闭塞，主肺平均肺动脉压为56mmHg，证实PE的诊断。经过肺动脉导管碎裂、抽吸血栓、抗凝和支持治疗，3天后患者胸闷症状消失。在抗凝治疗期间，采用普通肝素及华法林，在肝素开始应用后的第1~3天加用华法林，初始剂量为3.0~5.0mg，由于华法林需数天才能发挥全部作用，故与肝素至少重叠应用4~5天，同时注意出血等并发症。
【急诊启示】
1. 患者存在胸闷气急，本可以用心功能不全来解释，但当治疗效果欠佳时，应反思诊断是否存在问题，才可能避免误诊误治。
2.由此病例可见，PE的大多数症状体征是非特异性的，PE常见症状为呼吸困难、气促、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等。上述临床表现常被误诊为其他心、肺疾病，造成PE极高的误诊及漏诊率。临床上出现典型PE三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3，故单凭临床症状较难确诊。PE的确诊主要是依靠血气分析、D-二聚体及CT等影像学检查，同时患者存在高危因素，针对临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的。病史采集、辅助检查及缜密的临床思维三者必须相互结合。
3. 在诊疗过程中，应注重医患沟通。深静脉穿刺等有创操作须征得患者家属同意，避免医患纠纷。, http://www.100md.com(文 刘光辉 (上海市同济医院急诊内科主治医师))
男性患者，76岁，以“胸闷1天”为主诉来诊。患者被送到抢救室时气喘吁吁，伴全身冷汗，测指末血糖6.4mmol/L。查体：血压170/90mmHg，神志清，精神萎靡，急性病容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿啰音。心脏查体未见异常。腹部柔软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧病理征阴性。通过完善血生化、心肌损伤标记物、心电图等辅助检查，考虑冠心病，急性ST段抬高性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级(killip分级)。通过扩冠、抗凝、抗血小板聚集等治疗后，患者胸闷症状仍无明显缓解。床旁胸片无气胸等相关提示。此时，患者D-二聚体结果高达2.26mg/L，考虑肺栓塞(PE)可能。完善血气分析后发现患者存在I型呼吸衰竭。确诊须完善胸部增强CT检查，准备期间发现患者静脉针留置困难，须进行深静脉穿刺。此时家属出现畏难情绪，诊疗程序陷入困境。患者仍有胸闷、呼吸困难，考虑目前其生命体征稳定，如果确诊PE，采取必要的治疗措施，可更好地改善预后。耐心解释后征得家属同意，并行深静脉穿刺术。增强CT结果示：右肺中动脉闭塞，左肺上动脉部分闭塞，主肺平均肺动脉压为56mmHg，证实PE的诊断。经过肺动脉导管碎裂、抽吸血栓、抗凝和支持治疗，3天后患者胸闷症状消失。在抗凝治疗期间，采用普通肝素及华法林，在肝素开始应用后的第1~3天加用华法林，初始剂量为3.0~5.0mg，由于华法林需数天才能发挥全部作用，故与肝素至少重叠应用4~5天，同时注意出血等并发症。
【急诊启示】
1. 患者存在胸闷气急，本可以用心功能不全来解释，但当治疗效果欠佳时，应反思诊断是否存在问题，才可能避免误诊误治。
2.由此病例可见，PE的大多数症状体征是非特异性的，PE常见症状为呼吸困难、气促、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等。上述临床表现常被误诊为其他心、肺疾病，造成PE极高的误诊及漏诊率。临床上出现典型PE三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3，故单凭临床症状较难确诊。PE的确诊主要是依靠血气分析、D-二聚体及CT等影像学检查，同时患者存在高危因素，针对临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的。病史采集、辅助检查及缜密的临床思维三者必须相互结合。
3. 在诊疗过程中，应注重医患沟通。深静脉穿刺等有创操作须征得患者家属同意，避免医患纠纷。, http://www.100md.com(文 刘光辉 (上海市同济医院急诊内科主治医师))