丹毒感染
揭开“发热”面具——
【病例分析】
男性患者，50岁，平素体健，以“发热3天”来诊。患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及尿痛。患者在社区医院查血常规未见明显异常，C反应蛋白亦在正常范围内。予以口服解热镇痛药及头孢类抗生素，患者咽痛、流涕症状好转。但体温控制欠佳，降而复升，遂来就诊。查体：患者咽部充血明显，但扁桃体无肿大。余心肺部、腹部检查未见异常。
笔者思考：患者没有明显的阳性体征，且血象无异常，莫非为一般的病毒性呼吸道感染？但当笔者在检查双下肢是否存在浮肿时，发现右下肢皮温高于对侧肢体，轻度红肿。进一步发现右侧腹股沟淋巴结肿大，可确诊为以“发热”为首发症状的丹毒感染。笔者向患者及家属交代病情后，给予静滴青霉素及对症处理，同时应用硫酸镁外敷患侧肢体。3天后患者体温稳定在37.0℃左右。
【心得体会】
1. 典型的丹毒并不难诊断，但隐匿的丹毒却易被忽视。本例患者由于在发病早期口服抗菌药物，使得丹毒局部皮损等症状不明显；而且患者病程中存在咽痛，易误诊为上呼吸道感染，忽略了丹毒这一潜伏的感染因素。
2.由于门急诊患者较多，问病史查体难以面面俱到。但也要尽量做到“粗中有细”：问病史条理清晰、简明扼要，查体要突出重点。接诊本例患者时，若仅根据现有资料判断，易造成思维定势，只考虑发热的常见病因如呼吸道感染、胃肠胆系感染或者泌尿系感染。但许多疾病发病都与季节有关，诊断时须考虑季节性。丹毒感染发病多在夏秋交界时，与真菌繁殖活跃有关。因此，在接诊患者时也要结合各类疾病的发病特点及流行病学特征。如另一位患者，同样是以“发热3天”就诊，但查血常规示白细胞数>20×109/L，C反应蛋白80mg/L，以“脓毒血症”收入院；入院第2天，患者出现双下肢红肿，皮温升高的表现，考虑为丹毒感染。
3. 当患者症状不能缓解时(如本例患者体温降而复升)，临床思维须更加开阔，甚至推翻既往诊断。不同患者患同一疾病，其病情也会有所差异，接诊医师不能思维僵硬，要善于抓住细节，攻破疑点。
名词解释<<<
丹毒
丹毒是由A族B型链球菌引起的皮肤及皮下组织的一种急性炎症，常表现为境界清楚的局限性红肿热痛，好发于颜面及下肢，可有头痛、发热等全身症状。, 百拇医药(文 刘光辉 (同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))
【病例分析】
男性患者，50岁，平素体健，以“发热3天”来诊。患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及尿痛。患者在社区医院查血常规未见明显异常，C反应蛋白亦在正常范围内。予以口服解热镇痛药及头孢类抗生素，患者咽痛、流涕症状好转。但体温控制欠佳，降而复升，遂来就诊。查体：患者咽部充血明显，但扁桃体无肿大。余心肺部、腹部检查未见异常。
笔者思考：患者没有明显的阳性体征，且血象无异常，莫非为一般的病毒性呼吸道感染？但当笔者在检查双下肢是否存在浮肿时，发现右下肢皮温高于对侧肢体，轻度红肿。进一步发现右侧腹股沟淋巴结肿大，可确诊为以“发热”为首发症状的丹毒感染。笔者向患者及家属交代病情后，给予静滴青霉素及对症处理，同时应用硫酸镁外敷患侧肢体。3天后患者体温稳定在37.0℃左右。
【心得体会】
1. 典型的丹毒并不难诊断，但隐匿的丹毒却易被忽视。本例患者由于在发病早期口服抗菌药物，使得丹毒局部皮损等症状不明显；而且患者病程中存在咽痛，易误诊为上呼吸道感染，忽略了丹毒这一潜伏的感染因素。
2.由于门急诊患者较多，问病史查体难以面面俱到。但也要尽量做到“粗中有细”：问病史条理清晰、简明扼要，查体要突出重点。接诊本例患者时，若仅根据现有资料判断，易造成思维定势，只考虑发热的常见病因如呼吸道感染、胃肠胆系感染或者泌尿系感染。但许多疾病发病都与季节有关，诊断时须考虑季节性。丹毒感染发病多在夏秋交界时，与真菌繁殖活跃有关。因此，在接诊患者时也要结合各类疾病的发病特点及流行病学特征。如另一位患者，同样是以“发热3天”就诊，但查血常规示白细胞数>20×109/L，C反应蛋白80mg/L，以“脓毒血症”收入院；入院第2天，患者出现双下肢红肿，皮温升高的表现，考虑为丹毒感染。
3. 当患者症状不能缓解时(如本例患者体温降而复升)，临床思维须更加开阔，甚至推翻既往诊断。不同患者患同一疾病，其病情也会有所差异，接诊医师不能思维僵硬，要善于抓住细节，攻破疑点。
名词解释<<<
丹毒
丹毒是由A族B型链球菌引起的皮肤及皮下组织的一种急性炎症，常表现为境界清楚的局限性红肿热痛，好发于颜面及下肢，可有头痛、发热等全身症状。, 百拇医药(文 刘光辉 (同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))