头痛也致命，警惕不典型急性心肌梗死
【病例分享】
患者，男，68岁，以“头痛2小时”为主诉就诊。患者2小时前无诱因下出现头痛、无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力、气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难、心悸。在家测得血糖处于正常范围，口服尼莫地平药物，疗效不明显，遂来诊。患者既往有高血压病史，峰值可达180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片等药物，血压控制在140/80mmHg左右。患者有糖尿病病史，无冠心病、脑卒中等病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。查体：血压150/80mmHg，呼吸20次/min，神志清，精神较差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光发射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。心、肺、腹部和神经系统检查未见异常。
【思路分析】
患者以头痛来诊，结合其高血压病史，虽然神经系统查体阴性，但仍然不能排除急性脑血管意外。嘱患者完善头颅CT检查，结果未见异常。此时应思考：“患者头痛病因何在？患者存在高血压，糖尿病等基础疾病，头痛是否心源性所致？”再次进行心脏听诊，可闻及早搏，嘱患者检查心电图，结果显示为急性心肌梗死，其中V1～V4导联ST段弓背向上抬高约0.2～0.4mv。
立即将患者送往抢救室并向家属交代病情。完善心肌损伤标记物等检查，肌钙蛋白提示1.23ng/mL(参考范围：<0.04ng/mL)。给予吸氧、心电监护、抗凝等治疗。
【心得体会】
1.众所周知，心肌梗死患者多表现为胸闷痛，但症状不典型的心肌梗死患者也不少见。患者可能以胸痛以外的疼痛就诊，如上腹痛、下颌部(或牙)痛、咽喉或颈部不适等。但以头痛为首发症状的患者更少见，易误诊。
2.有关资料表明，患者发生心肌梗死时出现头痛，考虑与如下原因有关：①在缺血缺氧情况下，心肌内产生过多的代谢产物或者类似激肽的多肽类物质，它们可以刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，进一步可由丘脑传入大脑皮质引起痛觉。②老年患者的脑血管多存在不同程度的硬化，当心肌梗死发生时，心排血量减少，导致脑动脉灌注压不足，脑动脉痉挛，从而引起头痛。③急性心肌梗死患者病程中如出现心律失常，可以引起脑供血不足。
3.急性心肌梗死是急诊科的常见病，更是危重症，“时间就是生命，时间就是心肌。”因此，早期确诊对于心肌梗死患者来说至关重要。本例患者为老年男性，有高血压、糖尿病等冠心病危险因素，建议将心电图作为这类患者的常规检查。当发现心电图出现疑似心肌梗死的异常时，还应进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。
4.门急诊接诊的患者以上呼吸道感染、急性胃肠炎等非危重病情的居多，但也可遇到病因未明而病情较重的患者。急诊医师应时刻保持高度警惕，及时发现临床表现不典型的危重症患者。, 百拇医药(文 刘光辉 (同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))
患者，男，68岁，以“头痛2小时”为主诉就诊。患者2小时前无诱因下出现头痛、无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力、气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难、心悸。在家测得血糖处于正常范围，口服尼莫地平药物，疗效不明显，遂来诊。患者既往有高血压病史，峰值可达180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片等药物，血压控制在140/80mmHg左右。患者有糖尿病病史，无冠心病、脑卒中等病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。查体：血压150/80mmHg，呼吸20次/min，神志清，精神较差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光发射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。心、肺、腹部和神经系统检查未见异常。
【思路分析】
患者以头痛来诊，结合其高血压病史，虽然神经系统查体阴性，但仍然不能排除急性脑血管意外。嘱患者完善头颅CT检查，结果未见异常。此时应思考：“患者头痛病因何在？患者存在高血压，糖尿病等基础疾病，头痛是否心源性所致？”再次进行心脏听诊，可闻及早搏，嘱患者检查心电图，结果显示为急性心肌梗死，其中V1～V4导联ST段弓背向上抬高约0.2～0.4mv。
立即将患者送往抢救室并向家属交代病情。完善心肌损伤标记物等检查，肌钙蛋白提示1.23ng/mL(参考范围：<0.04ng/mL)。给予吸氧、心电监护、抗凝等治疗。
【心得体会】
1.众所周知，心肌梗死患者多表现为胸闷痛，但症状不典型的心肌梗死患者也不少见。患者可能以胸痛以外的疼痛就诊，如上腹痛、下颌部(或牙)痛、咽喉或颈部不适等。但以头痛为首发症状的患者更少见，易误诊。
2.有关资料表明，患者发生心肌梗死时出现头痛，考虑与如下原因有关：①在缺血缺氧情况下，心肌内产生过多的代谢产物或者类似激肽的多肽类物质，它们可以刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，进一步可由丘脑传入大脑皮质引起痛觉。②老年患者的脑血管多存在不同程度的硬化，当心肌梗死发生时，心排血量减少，导致脑动脉灌注压不足，脑动脉痉挛，从而引起头痛。③急性心肌梗死患者病程中如出现心律失常，可以引起脑供血不足。
3.急性心肌梗死是急诊科的常见病，更是危重症，“时间就是生命，时间就是心肌。”因此，早期确诊对于心肌梗死患者来说至关重要。本例患者为老年男性，有高血压、糖尿病等冠心病危险因素，建议将心电图作为这类患者的常规检查。当发现心电图出现疑似心肌梗死的异常时，还应进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。
4.门急诊接诊的患者以上呼吸道感染、急性胃肠炎等非危重病情的居多，但也可遇到病因未明而病情较重的患者。急诊医师应时刻保持高度警惕，及时发现临床表现不典型的危重症患者。, 百拇医药(文 刘光辉 (同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))