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袁长津临证专栏(10) 清肺宁嗽 滋阴凉血 治咳血
http://www.100md.com 2013年10月28日 中国中医药报第3991期
    咳血,又称咯血。指咳嗽时,血自肺中经气管咯出,或纯血鲜红,或痰血相混,均称为咳血。主要由于外邪犯肺,或阴虚火旺,而致肺络受损,血溢气道,咳嗽而出。t;^v-, 百拇医药

    辨治方药t;^v-, 百拇医药

    中医辨治咳血一证,一般分为风寒犯肺、风热犯肺、燥气犯肺、肝火犯肺、肺肾阴虚、气不摄血等7种类型进行论治。咳血为病,总以肺为主。肺为华盖,主气,故表邪易犯,气郁化热;肺为储痰之器,痰热蕴结,难免咳喘气逆;肺为金脏,火克金,阴虚火旺,每灼伤肺脏。总之,肺为娇脏,肺络易损,表邪犯肺、痰热壅肺、阴虚火旺,皆可损伤肺络而致咳血。而从临床实际来看,外感咳血,以痰热壅肺者为多;杂病咳血,以阴虚火旺型为多。且两者有时还常在一个患者的病程中,先后交替出现。t;^v-, 百拇医药

    痰热壅肺t;^v-, 百拇医药

    咳嗽反复发作,日久不愈,每感外邪即发,咯吐浓痰,痰中夹血,或咳吐鲜血,间夹泡沫,初起常有寒热、头痛等表证,舌红苔黄,脉数或弦。治宜清热化痰,宁嗽止血。t;^v-, 百拇医药

    基本方药:柴胡、法夏、侧柏叶、阿胶(烊化)、炒苏子各10克,黄芩、冬瓜子(打碎)各15克,鱼腥草、芦根各30克,甘草6克;水煎日服1剂,分3次饭后1小时服。t;^v-, 百拇医药

    方解:方中主以黄芩、鱼腥草、芦根、冬瓜子,清热化痰,抗肺部感染;辅以侧柏叶清痰止血,阿胶滋阴止血;半夏、苏子祛痰降气,柴胡疏表邪、清郁热,甘草止咳和中,共为佐使。t;^v-, 百拇医药

    加减运用:咳喘剧者,选加麻黄、杏仁、桑白皮、葶苈子等;表寒重者,选加苏叶、荆芥;里热甚者,选加生石膏、知母、炒山栀;咳痰不爽者,选加川贝、瓜蒌;咯脓血痰而腥臭者,选加蒲公英、桃仁、薏苡仁、桔梗、虎杖等;咯血多而不止者,选加孩儿茶、白及、仙鹤草等;气逆甚者,去柴胡,选加代赭石、旋覆花;气虚者,去苏子,选加党参、太子参、黄芪等;阴虚者,减法夏,选加麦冬、百合、生地、天门冬、南沙参等;结核病患者,加百部、丹参等。t;^v-, 百拇医药

    肺肾阴虚t;^v-, 百拇医药

    咳嗽痰少,口咽干燥,痰中带血或反复咳血,常伴有五心烦热,颧红,午后潮热,盗汗等症,舌红苔少或苔黄而干,脉细数。治宜养阴清热,凉血止血;可选用百合固金汤加减。t;^v-, 百拇医药

    基本方药:百合、生地、白茅根各18克,玄参、麦冬、白芍各15克,川贝、黄芩、当归、阿胶、侧柏叶各10克,甘草6克。

    方解:本方为百合固金汤加减而成,原方中百合、麦冬滋阴润肺,生地、玄参养阴滋肾清虚热,白芍、当归养血柔肝,贝母、甘草化痰止咳;原方中桔梗,因其性升提,恐不宜于咳血,故多去之。加黄芩、侧柏叶清肺泻火、凉血止血,加阿胶养血止血,加茅根生津止血。o7$4k, 百拇医药

    加减运用:潮热甚者,选加地骨皮、白薇、鳖甲、胡黄连、秦艽;盗汗多者,选加生牡蛎、浮小麦、黄柏、地骨皮;肾阴亏损证明显者,加龟板、知母、黄柏;兼气虚乏力者,加黄芪、太子参、仙鹤草;肺结核咯血表现为阴虚火旺者,加百部、丹参、白及。o7$4k, 百拇医药

    验案举隅o7$4k, 百拇医药

    陈某,男,56岁,农民,浏阳市人,2011年9月27日初诊。o7$4k, 百拇医药

    患者主诉恶寒、咳喘、咯吐血痰一周。患者曾咳喘、咯血反复发作6年之久,多于感冒后发作,病情加重。经多次住院诊疗,曾诊断为“支气管扩张并感染”,“慢性肺脓肿”,“慢性支气管炎”,“高血压”等。近日因外出旅游感受风寒后出现恶寒、咳喘、咯吐痰血等症,先在当地医院门诊治疗4天,后又急诊室输液观察治疗2天,咳喘未见明显缓解,咳吐痰血反而加重,遂来我处就诊。刻诊:咳嗽频频,微有喘促,咳吐泡沫,痰涎带血,间有鲜红纯血咯出,伴有微恶风寒,午后潮热,口苦咽干,胸闷微痛,食欲减退,便干尿黄等,舌苔黄腻,脉弦细。o7$4k, 百拇医药

    辨证:表邪未解,痰热内盛,肺络受损。o7$4k, 百拇医药

    治法:清热化痰,宁嗽止血,解表宣肺。o7$4k, 百拇医药

    方药:柴胡、法夏、杏仁各10克,阿胶(烊化分2次冲服)、炒苏子、浙贝各12克,黄芩、侧柏叶、桑白皮、冬瓜子(打碎)各15克,鱼腥草、蒲公英、芦根各30克,麻黄、甘草各6克;7剂,水煎日服1剂,日服2次。o7$4k, 百拇医药

    二诊(10月4日):恶寒、潮热已解除,咳喘减轻,已有3天未见咳吐纯血,但仍痰中带血,气短乏力,咽干口苦,便溏纳差;舌苔薄黄,脉弦细。o7$4k, 百拇医药

    辨治:表邪已解,肺气得宣,但痰热未清,痰血未止,且气阴亏虚,初诊方去麻黄、杏仁、桑白皮,加山药、麦门冬各15克,薏苡仁30克,续服7剂。o7$4k, 百拇医药

    三诊(10月11日):咯吐痰血明显咳减少,咳痰不爽,咳痰中偶带少量血丝,精神改善,食欲增加,口干思饮,大便干,2天1次,舌干少津,苔薄黄,脉细微数。o7$4k, 百拇医药

    此为痰热渐清,余热尚存,阴津不足。续予滋阴清热,润肺宁嗽法。o7$4k, 百拇医药

    方药:百合、生地各20克,百部、玄参、麦冬、南沙参、矮地茶各15克,川贝、黄芩、侧柏叶各10克,当归、甘草各6克;7剂,水煎日服1剂,早晚2次饭后1小时服。o7$4k, 百拇医药

    上方服后,咳嗽、咯血皆愈。当年年底,患者又因感冒后咳喘前来就诊,也未见有咯血,服解表宣肺,清痰止咳方5剂而愈。o7$4k, 百拇医药

    按本例显系因外感引发支气管扩张宿疾而致的咳血,虽经用抗菌消炎、止咳止血的西药治疗数日,未见明显疗效。余初诊时,根据辨证为外邪引发宿疾,表里同病,即表邪闭郁,肺气不宣,痰热壅盛,肺络受损。治宜解表宣肺、清热化痰、宁嗽止血,以上述所列治疗痰热壅肺咳血方加味治之,加麻黄以增强解表宣肺的作用,加杏仁、桑皮止咳平喘,加蒲公英以增清热及抗肺部感染的功效。二诊时,患者表证已解,咳喘减轻,咯血减少,病势缓解,患者气短乏力,口咽干燥,纳差便溏,系肺脾气阴之虚象,故去麻黄、杏仁、桑白皮,加麦冬、山药、薏苡仁,润肺健脾,补养气阴。三诊时,咳血已微,精神、食欲均明显好转,病势向愈,但已露咳血久后阴血亏损之证候,故续以百合固金汤加减,滋阴养血,润肺宁嗽,兼清余热,调治善后而愈,且疗效巩固。


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