让医疗资源社会化
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配图/董笑非
关于医改的“中国式办法”，可谓仁者见仁智者见智。笔者在这里只就当前医疗资源的配置问题及解决出路，谈谈自己的看法。
医疗资源的行政化垄断，是造成我国医药卫生领域内一系列严重问题的根源，也是阻碍医改进一步深化的瓶颈。医疗资源行政化垄断表现为两个层次的控制和七个相应的工具，即政府行政部门通过直接控制医院，间接控制了医生、药品和检查，从而织成了一张医疗资源行政化垄断的天罗地网；政府行政部门用来实现对医疗资源的行政化垄断的七个工具则为：准入、规划、编制、评级、科研、医保、定价。行政部门控制医疗资源的关键就是对医疗的核心资源即医生的控制。只要医生成为行政化垄断的对象，整个医疗资源便成为行政垄断下的囊中之物。
垄断后果
行政化垄断造成的第一个严重后果是，医生的价值(经济价值和职业价值)无法得到实现和合理补偿。在各种医疗资源中，医疗人才是最重要和核心的资源，而优秀医疗人才的短缺在我国已经达到了空前危机的状况。在两百万医生队伍中，有近一半人不具备大学本科教育水平，从而使得我国合格医生与人口的比例严重偏低。然而，极为矛盾的现象是近十年来，大多数医学院校毕业生却没有进入临床医生的队伍。正是由于医疗人才数量没有随着人们的需求相应增长，从而使得医疗服务供不应求的问题进一步恶化。
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行政化垄断造成的第二个严重后果是，医疗资源不断向大医院集聚：从2005年以来，我国800张床位以上的大医院数目增长速度最快，从2005年的284家增加为2012年的1059家。医疗服务量也在三级医院中增长速度最快。正是由于有限的优秀医疗人才集中在大医院内，造成医疗服务的倒金字塔现象日益严重，使得老百姓“看病贵，看病难”的问题持续得不到缓解。
解决途径
医疗资源社会化的两个基本点在于：社会化的非营利医院成为医院的主体；自由执业的医生成为医生的主体。其中，医生的自由执业是医疗资源社会化的核心。实现医疗资源社会化的途径便是打破政府行政部门的垄断，即在准入、规划、科研、定价、医保上面，消除对于非公立医疗机构采取的不公平待遇，同时完全取消公立医疗机构的事业编制和对医生和医院评级。目前有些行政化垄断正在被打破，但从整体来看，特别是涉及到公立医院事业编制等深层次改革方面，效果并不理想。笔者认为，相应的改革需从以下入手：
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1.让社会非营利医院占主导地位
我国现有的公立医院并不是真正意义上的公立医院。真正的公立医院应当主要依靠政府经费，对病人实行免费或低价服务。而我国目前的公立医院90%的收入来源于病人和医保付费，只有10%的收入来自政府经费。这样一种收入的结构与国外的民办非营利性医院并无区别。
我们应当将社会和市场无法经营的医院办成真正的公立医院，主要依靠政府资金来支持，例如传染病医院、精神病医院、军队和退伍军人医院以及贫困地区和边疆少数民族地区的医院等，而让社会和市场来办其他能够经营的医院。这样真正的公立医院只要占医院的大约1/4就可以了，而非营利性的民办(社会)医院可以占医院的主导地位(大约占一半)。
这些社会非营利医院的收入主要来自病人、医保和社会捐赠，政府也可以通过一些项目对其进行补偿，例如对医院科研教学的支持，对其基本建设项目的支持等。政府只要放弃上述行政垄断手段，特别在医院的人事管理上放手，就可以将目前的公立医院转化为社会非营利性医院。这些医院将成为社会资源，而不是由某个政府部门或某个私有者来支配和控制。
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2.让自由执业的医生占主导地位
实现医疗资源社会化的最重要途径是将医生转化为独立的自由行医主体，而非医院的雇员。比较合理的医生执业结构应当是一部分医生，特别是专科医生和住院医生，可以继续作为医院雇员，而多数医生，特别是全科医生和基层工作的医生，应当成为自由职业者。他们可以单独开业，也可以组成私人诊所或联合医疗组织。还有一些医生可以同时具备两种身份：既是医院的雇员，同时一部分时间在自己的诊所工作。只有这样，医生的就业渠道才能大大开放，才能解决目前医学院毕业生找不到工作，或者不愿意去基层医疗机构工作的问题。
目前三级医院的医疗资源只对自己医院内的医生开放，基层或其他医院的医生无法使用。因此，医学院毕业生一旦进不了大医院工作，便意味着无法接触到先进的医疗设备，从而业务发展受到阻碍。而当大量的医生不再是医院的雇员时，大医院的资源就要对其他医生开放，通过竞争和签约，让其他医生来使用自己的手术和诊疗设备。这样的话，医生不必非要成为大医院的雇员，完全可以在基层工作，同时又不会失去业务发展的机会。
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这样，医院与医生之间就形成了弹性的选择、竞争关系：大医院希望与好的医生建立合作关系，好的医生可以同时与多家医院签约，并在多家医院行医。这样，优秀的医生和大型医院便成为社会化的资源：医院并不能垄断医生，医生也不能垄断医院的资源。
当医生的执业途径打开后，将有利于解决目前大量医学院校毕业生不去行医的问题，从而有助于改变我国部分医生特别是基层医生业务素质低的问题。基层医生素质的提高，将会改变目前大量病人拥挤在大医院的情况。因此，医生执业的独立化和社会化带来的大量医生诊所的出现，将是解决我国“看病难”问题的根本途径。
3.建立合理的定价机制
实现医疗资源的社会化还需要对医疗资源的价格作出合理定价，改变目前行政机构单独定价的做法。应当建立医疗资源价格的社会定价机制，由供求双方，加上医疗行业的相关利益方，形成价格的谈判机制，扭转目前对医疗服务价格严重偏低的状况，使得医生成为有吸引力的职业，以吸引社会最优秀的人才来学医和行医。
(作者为中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授), 百拇医药(蔡江南)