医院改革：以民营发展促公立破局
医院改革包括两个方面的内容，公立医院改革和民营医院发展。笔者认为，其中的关键是民营医院的发展。
公立医院改革需加压
谈到公立医院改革，若以改善医患关系为落脚点，有两点需要特别指出：
首先，在公立主导体制下，公立医院从管理层到普通医护人员均缺乏服务意识，更缺乏和患者良好沟通的能力和意愿。这种缺乏完全是公立主导体制导致的——公立医院多以让其主管部门满意为首要，否则他们就无法拿到足够的政府资源。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经不知道医疗不仅仅是技术，而且还是服务。而民营医院在此方面则好得多，他们的上帝是患者，所以就要以让患者满意为宗旨。服务意识和服务能力的缺乏，根源于公立主导以及与之伴随的行政垄断“惯坏”了公立机构的从业人员。
其次，绝大多数医院是公立医院，政府很难管好。不管是人才选拔和员工聘任(管理层和员工选拔及人事制度)、薪酬标准(收入分配制度)，还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。
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为了办好公立医院，应大大精简公立医院数量，尝试建立一个以民营为主体、竞争充分的医院服务供给格局。我国台湾地区过去40多年的医改和医疗服务体系变革路径便是最好的借鉴，其全民健保制度的成功揭示了一个并不复杂的道理：完善的医疗保障体制有赖于一个以民营为主体、以市场化为主导的医疗服务体系。
早在1998年，党中央、国务院已经明确，我们要建立的医疗保障模式是和市场经济体制最为契合的全民医疗保险模式。在这个模式下，我国台湾地区的成功经验已经充分证明，“政府筹资建全民医保，民营医疗机构提供医疗服务”模式是最优的模式。而建立以民营医院为主体、竞争充分的医院服务市场，意味着一方面要完全放开社会资本进入，另一方面应该鼓励大部分公立医院重组改制。这和2009年以来我国确定的医改方向，特别是十八届三中全会确定的经济社会改革方向完全契合。
若建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场，则意味着一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场同时形成。这样的市场机制所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院员工的工资标准，确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个易获得且清晰的标杆，这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时，公立医疗机构在面临市场竞争压力时所做出的改进，也减轻了政府的管理负担，同时会根本性地改变公立医院的服务意识和服务能力，重建和谐有序的医患关系。
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民营医院发展要解困
放开社会资本办医是中央的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：
1.民营医院很难招聘到优秀医生医院的核心竞争力是优秀的医生团队，公立医院医生的透明化收入很低，而包括红包和回扣的实际收入要明显高于这个透明收入，民营医院的透明化高薪缺乏足够的吸引力。而国有事业单位职工退休工资又高于民营医院医生退休金，加之离开公立医院很难晋升职称，从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位。因此，尽管目前35~60岁的医生对公立医院的体制束缚积怨很大，但仍不愿意离开公立医院去民营医院工作。
2.政府偏好非营利性医院发达国家和地区的民营医院的确多数是非营利性医院，但这是自然发展的结果，政府不能拔苗助长。非营利机构的发展和扩大，对社会规范和法治环境的要求很高，中国缺乏非营利机构发展传统，目前也不具备相应的法治环境。在今后一段
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时间内，政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，而应以质量和费用水平为选择依据。
3.受医疗服务和药品定价制约现行政策规定，要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下，这是医保部门从便于管理角度设定的政策，但该政策具有明显的不合理性。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在以药补医现象，实在不应迫使民营医院也这样做。可行办法是医保部门对医疗机构探索新型的医保付费方式。
公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。就目前而言，公立医疗体系内部的改革阻力很大。相反，只有当民营医院达到一定市场规模，公立医院才会有改革的压力以及改革的标杆。
自由执业为突破口
公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业。医生自由执业首先为优秀大夫进社区开诊所提供了条件，社区首诊制因此才有可能形成，民营医院才能获得优秀医生。放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。当医生成为自由职业者以后，声誉机制才能更有效地建立起来。
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推动医生自由执业，首要任务是尽快修改《执业医师法》，废止其中阻碍医生自由执业的规定。应尽快借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验，通过虚化国有事业编制的做法，逐步取消该制度。医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社会经济改革路径完全一致。
为使改革得以实施，可借鉴国企改革的经验：老人老办法，退休医生维持现有退休待遇不下降，全部转入社保，不再由原单位负责；中人中办法，现在职有事业编制身份的保留编制身份；新人新办法，改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。
由此产生的改革成本，主要是补足养老金缴费的成本，这应该通过转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来解决。公立医院新招聘的医务人员的养老实施和现有城镇企业职工一样的筹资标准和制度，从而也享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金，以及鼓励个人购买商业养老保险的做法来实现，这也是现代市场经济国家通行的做法。
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同时，放开并鼓励公立医院进行民营化改制。公立医院领导层及其员工可以自主选择维持公立医院身份，或改制为民营非营利性医院、民营营利性医院。选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保障各方合法利益不受损害。在这个方面，2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附属企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则，宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也已经积累了非常成熟的成功经验。选择维持公立医院身份的，应积极推进法人化改革，可以学习我国香港地区公立医院管理体制，逐步建立并最终形成完善的法人治理结构。
另外，要同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革，引导医疗资源的宏观配置和微观行为及绩效的协调及良性运作。(作者系中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任), http://www.100md.com(朱恒鹏)
公立医院改革需加压
谈到公立医院改革，若以改善医患关系为落脚点，有两点需要特别指出：
首先，在公立主导体制下，公立医院从管理层到普通医护人员均缺乏服务意识，更缺乏和患者良好沟通的能力和意愿。这种缺乏完全是公立主导体制导致的——公立医院多以让其主管部门满意为首要，否则他们就无法拿到足够的政府资源。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经不知道医疗不仅仅是技术，而且还是服务。而民营医院在此方面则好得多，他们的上帝是患者，所以就要以让患者满意为宗旨。服务意识和服务能力的缺乏，根源于公立主导以及与之伴随的行政垄断“惯坏”了公立机构的从业人员。
其次，绝大多数医院是公立医院，政府很难管好。不管是人才选拔和员工聘任(管理层和员工选拔及人事制度)、薪酬标准(收入分配制度)，还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。
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为了办好公立医院，应大大精简公立医院数量，尝试建立一个以民营为主体、竞争充分的医院服务供给格局。我国台湾地区过去40多年的医改和医疗服务体系变革路径便是最好的借鉴，其全民健保制度的成功揭示了一个并不复杂的道理：完善的医疗保障体制有赖于一个以民营为主体、以市场化为主导的医疗服务体系。
早在1998年，党中央、国务院已经明确，我们要建立的医疗保障模式是和市场经济体制最为契合的全民医疗保险模式。在这个模式下，我国台湾地区的成功经验已经充分证明，“政府筹资建全民医保，民营医疗机构提供医疗服务”模式是最优的模式。而建立以民营医院为主体、竞争充分的医院服务市场，意味着一方面要完全放开社会资本进入，另一方面应该鼓励大部分公立医院重组改制。这和2009年以来我国确定的医改方向，特别是十八届三中全会确定的经济社会改革方向完全契合。
若建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场，则意味着一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场同时形成。这样的市场机制所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院员工的工资标准，确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个易获得且清晰的标杆，这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时，公立医疗机构在面临市场竞争压力时所做出的改进，也减轻了政府的管理负担，同时会根本性地改变公立医院的服务意识和服务能力，重建和谐有序的医患关系。
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民营医院发展要解困
放开社会资本办医是中央的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：
1.民营医院很难招聘到优秀医生医院的核心竞争力是优秀的医生团队，公立医院医生的透明化收入很低，而包括红包和回扣的实际收入要明显高于这个透明收入，民营医院的透明化高薪缺乏足够的吸引力。而国有事业单位职工退休工资又高于民营医院医生退休金，加之离开公立医院很难晋升职称，从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位。因此，尽管目前35~60岁的医生对公立医院的体制束缚积怨很大，但仍不愿意离开公立医院去民营医院工作。
2.政府偏好非营利性医院发达国家和地区的民营医院的确多数是非营利性医院，但这是自然发展的结果，政府不能拔苗助长。非营利机构的发展和扩大，对社会规范和法治环境的要求很高，中国缺乏非营利机构发展传统，目前也不具备相应的法治环境。在今后一段
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时间内，政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，而应以质量和费用水平为选择依据。
3.受医疗服务和药品定价制约现行政策规定，要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下，这是医保部门从便于管理角度设定的政策，但该政策具有明显的不合理性。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在以药补医现象，实在不应迫使民营医院也这样做。可行办法是医保部门对医疗机构探索新型的医保付费方式。
公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。就目前而言，公立医疗体系内部的改革阻力很大。相反，只有当民营医院达到一定市场规模，公立医院才会有改革的压力以及改革的标杆。
自由执业为突破口
公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业。医生自由执业首先为优秀大夫进社区开诊所提供了条件，社区首诊制因此才有可能形成，民营医院才能获得优秀医生。放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。当医生成为自由职业者以后，声誉机制才能更有效地建立起来。
, 百拇医药
推动医生自由执业，首要任务是尽快修改《执业医师法》，废止其中阻碍医生自由执业的规定。应尽快借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验，通过虚化国有事业编制的做法，逐步取消该制度。医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社会经济改革路径完全一致。
为使改革得以实施，可借鉴国企改革的经验：老人老办法，退休医生维持现有退休待遇不下降，全部转入社保，不再由原单位负责；中人中办法，现在职有事业编制身份的保留编制身份；新人新办法，改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。
由此产生的改革成本，主要是补足养老金缴费的成本，这应该通过转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来解决。公立医院新招聘的医务人员的养老实施和现有城镇企业职工一样的筹资标准和制度，从而也享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金，以及鼓励个人购买商业养老保险的做法来实现，这也是现代市场经济国家通行的做法。
, 百拇医药
同时，放开并鼓励公立医院进行民营化改制。公立医院领导层及其员工可以自主选择维持公立医院身份，或改制为民营非营利性医院、民营营利性医院。选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保障各方合法利益不受损害。在这个方面，2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附属企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则，宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也已经积累了非常成熟的成功经验。选择维持公立医院身份的，应积极推进法人化改革，可以学习我国香港地区公立医院管理体制，逐步建立并最终形成完善的法人治理结构。
另外，要同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革，引导医疗资源的宏观配置和微观行为及绩效的协调及良性运作。(作者系中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任), http://www.100md.com(朱恒鹏)