改革用人制度 改善医患关系
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配图/董笑非
1月26日，备受关注的国家卫生计生委《关于医师多点执业的若干意见(征求意见稿)》开始在全国征求意见。笔者关注医改多年，在医生多点执业及医患关系的改善方面有些话不吐不快，也希望这些话能为医改的发展尽自己的绵薄之力。
落实多点执业应抓住当前时机
多点执业在医务界一直存在争议。理论上，它利于打破公立医院对医生资源的垄断，甚至还可以解决患者“看病难”问题，但有人说它“叫好不叫座”，也有人说它“难落地”，甚至说它“上热下冷”。确实，如果不加快深化医改，多点执业或许达不到预期目的。笔者认为，只有让以下三项改革先行，多点执业才有望得到全面落实，最终取得多赢。
第一，整体推进分级医疗、双向转诊制度。最高目标是实现社区卫生服务全覆盖，实行公立医院全预约制度(届时医院将关闭门诊，只接受被转诊或预约的患者)。其目的是有效分流大医院病患，减轻医务人员的工作负荷。这有利于提高大医院的医疗服务满意度，还有利于大医院医生有精力和时间去外院兼职。
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建立分级医疗制度是今年医改的一个重点内容，这项改革如果在各地不同步，势必使改革成效大打折扣。当务之急是先做好这项改革的顶层设计，然后整体推进。概括地讲，就是改革由政府和医保主导，医患配合。做好分级医疗制度的顶层设计，关键是各级卫生主管和医保部门要共同主导，大胆创新，建立和健全可支持和维护分级医疗制度的分级医保制度，实现高效率的“三医联动”(即医院、医保、医药改革联动)。
分级医疗制度的整体推进，关键是要建立和健全社区卫生服务制度，设立“健康守门人”，实现社区卫生服务全覆盖。在社区卫生服务难以覆盖的地区，可以通过发展家庭医生服务作为补充。鉴于实现社区卫生服务全覆盖需要更多的人力、物力、财力，建议充分利用现有资源，并借力社会资本。比如，可把位于社区的、被闲置的中小型医院改造成为具有社区卫生服务功能的医疗机构，并鼓励优质民资以参股或控股的方式参与中小型公立医院的改制和转型。
第二，整体推进公立医院去行政化。实行全员合同聘用制，消除制度不公，实现人才激励与约束并重。其目的是一方面充分调动医院各级人员的工作积极性，以提高医疗质量和服务效率；另一方面可提高公立医院人力资源管理的效率和质量，最终确保医生多点执业或人员流动不会影响到医院自身的医疗质量和服务效率。维护制度公平，是最有效的激励。推进薪酬制度改革，可与实施全员合同聘用制并行。即在实行人员高薪或年薪制的同时，医院可将与其挂钩的人员的责、权、利写入合同，医院可依据合同内容对相关人员予以监督。
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第三，整体推进价格制度改革，调动医务人员的工作积极性，实现医务管理和医疗服务规范化。其目的之一是确保医生多点执业时医疗质量稳定、医疗风险可控。这既是对患者负责，也是对兼职医生和医院负责，同时也使得开展医生多点执业更具积极意义。若某医生的医疗服务不规范或诊疗技术滞后，那么无论他去哪里执业都难以管控好医疗质量和临床风险。
归根到底，开展医生多点执业，最终还是要落到质量上。对此，价格改革(主要内容是取消药品加成、调高医护服务价格、改善医院管理者和医务人员工资待遇或实行年薪制)必须先行，以提高医务人员的管理和服务创新积极性，全面规范医疗服务，为医生多点执业的质量与风险管控创造条件。
改善医患关系政府不能缺位
近年来所发生的“暴力伤医”或“家属辱医”事件虽是个案，但它对医患关系的破坏力不容低估，管理和改善医患关系已迫在眉睫。据悉，根据十二届全国人大二次会议代表审议和全国政协十二届二次会议委员讨论提出的意见和建议，国务院在对今年的政府工作报告进行修改时，在“加强教育、卫生、文化等社会建设”及“推动医改向纵深发展”这一段落中，增加了“构建和谐医患关系”，以反映群众和社会的期待。
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笔者认为，重视构建和谐医患关系，意味着政府要把医患关系管理提升到战略的高度，旨在掌握医患关系的管理主动权。医患关系管理是系统工程，须多管齐下，政府、医保、医院和医者都要参与其中。四方形成合力，方能显效。这其中最核心的力量来自政府。
首先，改善医患关系，政府应一手抓法治，一手抓制度建设或制度改革，二者缺一不可。医改作为重大改革，当“立法优先”。立法，不仅可为改革保驾护航，而且有助于确保改革的整体性和协同性，避免改革碎片化。通过立法，明确医患双方的权利与义务，既可维护医患双方的权益，又可规范医患双方的行为，增强其自律性，使得医患构成维护和谐关系的合力。在颁布新法律的同时，有关部门还要重视普法和依法监督。
其次，传统医疗服务制度的弊端，严重影响医患关系，因此，政府在做好制度顶层设计的同时，还应将消除制度弊端作为改革整体推进的抓手。
比如，建立分级医疗和双向转诊制度，好处是不仅可缓解患者“看病难”，而且可解决大医院资源不足与浪费并存的问题。目前各地对分级医疗制度的探索形式多样，要么是建立社区卫生服务制度，要么是建立家庭医生制度，要么是组建松散型或紧密型区域性医联体。当前最大的问题是，这项制度改革一直处于碎片化状态，缺乏整体推进，改革成效不明显。笔者认为，政府可通过立法，加快社区卫生服务制度在全国的整体推进，使社区卫生服务遍地开花。当然，政府要为各地建立社区卫生服务机构提供各种便利条件，譬如可鼓励优质社会资本涉足社区卫生服务，甚至允许其开办标准化的服务连锁机构。
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再次，政府要尽快理顺价格机制。在遏制医院各种加价行为的同时，还要合理调高医护服务价格，包括尝试增设可体现医生技术性劳动的“医事服务费”或“处方费”。价格理顺，回归原位，势必产生一系列良性循环：公立医院回归公益性，向服务和管理要效益；患者看病不再贵；调动了医务人员的积极性，有利于提高医疗质量、服务效率和患者满意度等。
最后，改善医患关系的长期战略，当是改革医学教育和培训制度，让医学人文课程成为医学生和医疗从业者的必修课和必考内容，为打造具有现代服务理念的、德才兼备的合格医生奠定基础。
(作者系清华大学医疗管理研究中心研究员)
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为医院和医生“松绑”
在医疗服务价格回归原位的同时，政府要为医院和医生“松绑”，以激发其创造力。为公立医院“松绑”，是希望医院通过深挖其资源潜力，管好和用好各类资源，为患者创造更大的价值(如无障碍就医、医院内部分级诊疗、建立质量圈、成立医患关系服务中心等)。为医生“松绑”，是要激发其创造力，为患者提供性价比高的医疗服务(如日间手术等)。对此，政府和由政府主导的医保应多出台面向医院和医生的激励性举措。
同时，政府还要改革医院管理者和医务人员薪酬制度，彻底逆转当下医生灰色收入高而明面工资低的异常状况。改革可借鉴香港特区经验，为医生提供与业务收入不挂钩的固定高薪。
(黄燕), 百拇医药(黄 燕)